内镜室医院感染管理.docx

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1、内镜室医院感染管理持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：措施类别关键控制点管理要求1 .建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。2 .内镜室应有固定的专人从事内镜清洗消毒工作，专人负责监测工作。3 .内镜清洗消毒人员应接受内镜清洗消毒知识的培训。布局及设 施、设备管理1 .内镜诊疗室应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜 与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。2 .不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，同一系统 不同部位（如上消化道、下消化道）内镜诊疗操作可同室进行。3 .内镜及附件数量应与诊疗

2、工作量相匹配。4 .每间诊疗室应配备洗手设施、充足的手卫生及干手物品，米用非手触式水龙 头，治疗车配备速干手消毒剂。5 .内镜的清洗消毒应在清洗消毒间内进行，不得在诊疗室进行环境管理L诊疗室及清洗消毒室应具备良好的通风、采光条件。若采用机械通风，宜采 取“上送下排”方式，换气次数宜210次/小时，最小新风量宜达到2次/小时。2 .每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对环境进行清洁和消毒处理。3 .物体、仪器表面采取湿式卫生的方法，先清洁、再消毒。无明显污染时用清 水清洁，有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用吸湿材料清除，再擦 拭消毒。L每位患者使用后的内镜应进行统一处理。接触黏膜的内镜至少

3、应达到高水平清洗消毒 操作规程消毒,接触无国组织的内镜应灭国。活检钳应为一次性使用或每次使用后灭菌。 2.内镜清洗消毒流程应做到由污到洁,不同系统（如呼吸、消化系统）软式内 镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。3.软式内镜清洗消毒参照”51.软式内镜手工清洗消毒标准操作规程”52.软式内 镜机械清洗消毒标准操作规程:监测与记 录L内镜清洗质量：应采用目测法监测每件内镜及其附件是否清洁、无污渍，可 采用蛋白质残留测定、ATP生物荧光测定等方法定期监测内镜的清洗效果。2. 使用中的消毒剂或灭菌剂监测：遵循产品说明书进行浓度监测，未说明监测 频率的，一次性使用消毒剂或灭菌剂每批次监测，重

4、复使用的消毒剂或灭菌剂 配制后应测定一次浓度每次使用前进行浓度监测;消毒内镜数量达到规定数量 的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定;染菌量监测每季度1次。3.内镜消毒质量监测：每季度进行生物学监测，采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检,内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的， 每次监测数量应不低于5条。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行 致病性微生物检测。4 .内镜清洗消毒机监测：新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学 监测，其他监测应遵循国家的有关规定。5 .质量控制过程的记录与可追溯要求：应记录每条内镜的使用及清洗消毒情 况，包括诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止 时间以及操作人员姓名等。各项监测的结果均应做好记录，消毒剂浓度监测记 录保存6个月，其他监测资料保存3年。职业暴露 w1.诊疗室和清洗消毒室应配备防护用品，确保手套、防水围裙和面罩等随时可 用。2.为防止职业暴露，诊疗室工作人员应穿工作服，戴手术帽、口罩、手套， 根据需要佩戴护目镜或面罩;清洗消毒间工作人员应穿工作服、防水国裙或防水 隔离衣、专用鞋，戴手术帽、口罩、手套、护目镜或面罩。3.发生职业暴露应按照”109.医务人员职业暴露处置标准操作规程”执行。