公共场所卫生许可申请表.docx

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1、公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期青岛市卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章 外，其他项目打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用 12号字），所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同 一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公 章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位经济性质单位地址邮编法定f人负责人职工人数体检人数联系人固定电话经营面积

2、可证号劣T士会信用传马接收信息手机号码申请许可类别新发口延续口申 请 经 营 项 目1）宾馆口旅店招待所口2）公共浴室口理发店（厅）口美容店（厅）口3）影剧院口录像厅（室）口游艺厅（室）口舞厅口音乐厅口4）游泳场（馆）口5）展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口6）商场（店）口书店口7）候诊室口候车（机、船）室口保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一 切后果。法定代表人（或经营者）（签字）：申报单位（盖章）经办监督员意见：卫生监督人员：年月0审批许可项目：年月0收到申请书日期: 卫生监督人员：年 月 日发证日期：年 月 日许可证编号：有效期限：年 月 日至 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的口内打J）:口 1.公共场所卫生许可申请表；口 2.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； 3.公共场所卫生检测或者评价报告；口 4 .公共场所卫生管理制度 5.使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生 检测或者评价报告；口 6.延续还需提供公共场所卫生许可证原件。经办人（委托代理人）证明委托人： 经办人（被委托人）: 联系电话（手机）：（委托）办理事项： 委托期限：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字: