仅销售预包装食品经营者备案注销表.docx

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仅销售预包装食品经营者备案注销表（模板）办理注销日期：XX年XX月XX日备案编号：YBXXXXX申请人姓名及联系方式张三 15IXXXXX代理人姓名及联系方式李四 130XXXXX食品经营者名称大连XX商贸有限公司统一社会信用代码91210203XXXXXX法定代表人（负责人）张三联系人李四联系电话130XXXXX经营场所地址大连市沙河口区XX街XX号受理部门（盖章）：受理人（签字）：备案注销时间：填表说明1 .申请人应当知晓仅销售预包装食品经营者备案注销依据，以及享 有的权利和应承担的义务。2 .委托他人办理备案注销申请的，还应当提交授权委托书、委托人 及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期 限。3 .使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。4 .食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经营场所地 址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。5 .该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监 管部门各留存一份。6 .该表可向市场监管部门获取。