临床科室质控员考核评分表.docx

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1、临床科室质控员考核评分表（一）时间：月份考核指标分值考核方法及评分标准得分扣分原因1、协助科室主任制定科室质量与安全年度工作计划及业务学习年度计划，并按具体 实施的时间落实，且有相应的材料支撑。8无计划不得分，未按计划实施首次扣2分，再次不得分，无支撑材料不得分。2、协助科室主任制定科室质量与安全的监控目标，并做好统计分析，每季度使用管 理工具做好汇总、分析总结工作，并及时上交质量管理科。8科内质量与安全季度总结分析持续改进报告在下一季度首个月份的月底之前上交，每 逾期1日扣1分，分析的数据真实可靠，如数据与实际情况不相符的，每项次扣1分。3、每月做好科内质量自查的工作，重点检查十八项医疗核心

2、制度、患者质量改进目 标、临床路径、单病种的质量管理、病案首页等工作，将存在问题及整改措施详细 记录并使用管理工具做好分析，且有相应的材料支撑，能体现持续改进，按质量管 理科的等职能部门的要求完成相关检查工作。20无当月质量自查记录或科内质量自查记录与院级质控反馈的内容相雷同扣10分，科内 质量自查记录无相应的支撑材料的，每项次扣2分，扣完为止，整改措施与实际情况 不相吻合的，每项次扣1分，扣完为止。未按职能部门要求完成交叉互查扣10分，交 叉互检每少一份扣0.3分，内涵质量不高，如仅查错别字，不签名或抽查份数较多但 未发现质量问题或发现问题较少等，酌情扣分（5分内）。4、每月完成各类登记本如

3、死亡、疑难危重讨论等登记本记录工作，督促科室医务人 员及时上报不良事件。8每漏登1项扣2分，扣完为止。5、做好环节病历及终末病历质量的检查工作，环节病历质控率达到70%,终末病历 质控率达到100%,病案首页诊断填写正确率达到100%。10出现一份丙级扣10分，环节质控不达标得，每低于10个百分点扣2分，扣完为止，病案首页诊断正确率每低于2个百分点扣1分，扣完为止（参考病案科提供的数据）。6、按要求参加院级质控会，并做好会议记录，协助科主任组织召开科内质量与安全 管理小组的工作会议，及时传达院级质控反馈的内容及科内自查中发现的医疗隐患。8无正当理由不参加院级质控会议的扣8分，当月科内质量管理控

4、制小组会议未及时召 开的扣3分（院级质控会议结束后5天内组织召开）。7、协助科主任做好药物使用管理，药占比、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率， 微生物送检率、国家基本药物使用指标控制在规定范围内。10每项不及达标扣2分，完为止。8、做好医疗不良事件的监测与上报工作及院内感染管理、各类传染病上报工作。8各类上报事件每漏报1例扣2分，扣完为止，手卫生执行不到位发现1例扣1分。9、做好非计划重返患者、非计划再次手术患者的登记工作，非计划再次手术的患者 需及时报医务科审批，并做好术前的讨论工作，加强住院时间三30天的患者管理。10非计划重返患者，每漏记1例扣1分，（参考每月信息科提供的数据），扣完为止

5、，非 计划重返手术患者，每漏报1例扣2分，扣减完为止，非计划重返手术无术前讨论的 不得分，2-31天内非计划再住院率W3. 2%,不达标扣2分。10、急危重患者、手术患者病情评估执行率达到100%；出院病历2个工作日归档率 90%,出院病历7个工作日归档率100%。10随机抽取10份病历漏评估1例扣2分，2日病历回收率不达标扣3分，7日回收率不 达标不得分。IOO适用范围：口腔、门诊、内科科室。备注：部分科室考核项目不全的按实际考核后换算成百分制。临床科室质控员考核评分表（二）时间：月份考核指标分 值考核方法及评分标准得 分扣分原因1、协助科室主任制定科室质量与安全年度工作计划、业务学习年度计

6、划及科室质 量与安全监测指标，并按具体实施的时间落实，且有相应的材料支撑。8无计划不得分，未按计划实施首次扣2分，再次不得分，无支撑材料不得分。2、协助科室主任制定科室质量与安全的监控目标，并做好统计分析，每季度使用 管理工具做好汇总、分析总结工作，并及时上交质量管理科。8科内质量与安全季度总结分析持续改进报告在下一季度首个月份的月底之前上交，每 逾期1日扣1分，分析的数据真实可靠，如数据与实际情况不相符的，每项次扣1分。3、每月做好科内质量自查的工作，重点检查十八项医疗核心制度、患者质量改进 目标、临床路径、单病种的质量管理、病案首页等工作，将存在问题及整改措施 详细记录并使用管理工具做好分

7、析，且有相应的材料支撑，能体现持续改进，按 质量管理科的等职能部门的要求完成相关检查工作。20无当月质量自查记录或科内质量自查记录与院级质控反馈的内容相雷同扣10分，科内 质量自查记录无相应的支撑材料的，每项次扣2分，扣完为止，整改措施与实际情况 不相吻合的，每项次扣1分，扣完为止。未按职能部门要求完成交叉互查扣10分，交 叉互检每少一份扣0.3分，内涵质量不高，如仅查错别字，不签名或抽查份数较多但 未发现质量问题或发现问题较少等，酌情扣分（5分内）。4、每月完成各类登记本如死亡、疑难危重讨论等登记本记录工作，督促科室医务 人员及时上报不良事件。8每漏登1项扣2分，扣完为止。5、做好环节病历及

8、终末病历质量的检查工作，环节病历质控率达到70%,终末病 历质控率达到100%,病案首页诊断填写正确率达到100%o10出现一份丙级扣10分，环节质控不达标的，每低于10个百分点扣2分，扣完为止，病案首页诊断正确率每低于2个百分点扣1分，扣完为止（参考病案科提供的数据）。6、按要求参加院级质控会，并做好会议记录，协助科主任组织召开科内质量与安 全管理小组的工作会议，及时传达院级质控反馈的内容及科内自查中发现的医疗 隐患。8无正当理由不参加院级质控会议的扣8分，当月科内质量管理控制小组会议未及时召 开的扣3分（院级质控会议结束后5天内组织召开），科室质量与安全管理会议应将 质控会反馈与科内质量自

9、查存在的问题相结合，能体现质量持续改进。7、协助科主任做好药物使用管理，药占比、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率， 微生物送检率、国家基本药物使用指标控制在规定范围内。10每项不及达标扣2分，完为止。8、做好医疗不良事件的监测与上报工作及院内感染管理、各类传染病上报工作。8各类上报事件每漏报1例扣2分，扣完为止，手卫生执行不到位发现1例扣1分。9、做好非计划重返患者、非计划再次手术患者的登记工作，非计划再次手术的患 者需及时报医务科审批，并做好术前的讨论工作，加强住院时间三30天的患者管 理10非计划重返患者，每漏记1例扣1分，（参考每月信息科提供的数据），扣完为止，非 计划重返手术患者，每漏报1例扣2分，扣减完为止，非计划重返手术无术前讨论的 不得分，2-31天内非计划再住院率W3. 2%,不达标扣2分10、急危重患者、手术患者病情评估执行率达到100%；出院病历2个工作日归档率290%,出院病历7个工作日归档率100%10随机抽取10份病历漏评估1例扣2分，2日病历回收率不达标扣3分，7日回收率不达标不得分适用范围：外科、麻醉、康复门诊。备注：部分科室考核项目不全的按实际考核后换算成百分制。