中国成人注意缺陷多动障碍诊断和治疗专家共识2023.docx

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1、中国成人注意缺陷多动障碍诊断和治疗专家共识2023成人ADHD的流行病学成人ADHD患病率目前尚无较为一致的结论。高收入国家和地 区患病率高于低收入国家和地区。在全世界范围内成人ADHD现患 率为0. 6%7. 3%,其中美国为5. 2%,中国深圳为1.8%； 一项 最 新全球性系统综述和荟萃分析显示，成人ADHD现患率为2. 58%, 男女性别比例为3 ： 21 ： 1 o两项在中国大学生中进行的调 查发现，ADHD症状检出率分别为7. 2%和8.1% 。综合上述结果，成人ADHD患病率约为3%,建议在国内开展 更大规模、多中心、统一标准的成人ADHD及其共病的流行病学 调查并提供适合中国人

2、群的筛查和诊断工具。相对于儿童来说， 成人ADHD患者共病更多，常见共病包括：抑郁障碍、焦虑障碍、 双相障碍、人格障碍、物质使用障碍（SUD）、睡眠障碍、精神 分裂 症、肥胖等；其中45. 76%的成人ADHD共病抑郁障碍；34% 的难治性抑郁障碍患者共病ADHDo ADHD症状被共病所掩盖是临 床漏诊并进一步导致治疗效果不佳的重要原因，因此，临床医生 需要牢固树立成人ADHD及其常见共病的认知，在抑郁障碍、双 相障碍、焦虑障碍、SUD以及人格障碍患者中常规筛查ADHD,并 在诊疗计划过程中充分考虑共病的影响。成人ADHD的疾病危害成人ADHD具有更为广泛的功能损害，主要表现在学业和职业 方面

3、，包括学业困难以致难以大学毕业，工作业绩不佳或频繁更 换工作导致较低的职业成就和社会经济地位等。ADHD患者更易出 现家庭暴力、婚姻不和谐或婚姻破裂；如果母亲患ADHD更容易 合并怀孕和分娩并发症从而严重影响母婴身心健康；而且父/母 患ADHD还会直接通过不良教养方式影响儿童早期发育。在个人 安全方面，成人ADHD不仅与危险驾驶、物质使用和滥用等冒险 行为以及工作场所的事故/伤害有关；还可能增加自杀意念和自杀 行为。此外，成人ADHD患者实施违法犯罪及被监禁的风险较普 通人群分别升高60%和70%,而26. 2%的监狱罪犯患有ADHD 。成人ADHD不仅给个人学业、职业、社会经济地位、家庭以及

4、自 身安全带来严重影响，还会通过增加违法犯罪风险而破坏社会稳 定。成人ADHD的临床表现成人ADHD与儿童ADHD患者在临床表现上有所不同，在儿 童青少年期较为突出的多动症状会随着年龄增长而减轻甚至消失, 而注意缺陷和冲动症状通常会持续至成年。此外，成人ADHD更容 易共患其他精神障碍和躯体疾病，功能损害更为严重。成人ADHD 症状主要包括以下几类：1 .注意缺陷：注意缺陷症状通常是成人ADHD首次就诊的主 要原因。主要表现为注意力不集中，如谈话、阅读、写作和做事 时注意力难以持续，很容易被外界不重要或不相关的事物分心， 当别人对其直接讲话时，经常看起来好像没有在听；很难坚持做 完一件事情，尤

5、其是对于注意力维持要求较高的任务或工作（如 完成有一定难度的作业、备课、写作 等），因而经常回避、拖延、 草率应付或不能完成学业任务；难以关注细节是注意缺陷的另一 方面表现，会在学业和工作中出现大量因粗心而导致的错误；由 于注意集中难以持续和经常分神，患者会主观感到“记忆变差”， 经常丢失或错放工作或生活的必需品、忘记约会或工作任务等， 导致频繁更换工作岗位或失业。成人ADHD患者执行功能障碍较为 突出，主要表现为计划、组织安排工作、学习和家务困难，安排 活动或完成较为复杂的任务过程中缺乏计划性，没有时间观念， 不能按时完成工作或其他任务，经常很随意地从一件未完成的事 情跳到另一件事情上，导致

6、日常生活经常处于无序状态，严重影 响职业功能和日常生活。2 .多动/冲动：从行为层面看，成人的多动症状似乎比儿童 多动症状程度轻，更多表现为内在体验。主要表现为心烦意乱、 坐立不安或感到紧张；难以保持安静；似乎一直都很忙碌；不能 参加需久坐的活动，如开会、听报告、看电视或电影、阅读报纸 等；也可表现为患者主观感觉自己的头脑“似乎不能安静下来”，想法总是从关注一件事情突然跳跃到另一件事情（精神性多动）。 冲动症状在成人主要表现为不假思索地过快做出决定和说话过多; 经常打断别人谈话；做事容易厌倦、没有耐心、难以等待，如经 常开车闯红灯、飙车以及由此导致交通意外或肇事肇祸；排队易 插队等；成人也可表

7、现为情绪的产生具有冲动性，情绪容易失控， 导致人际关系不良、婚姻失败甚至家庭暴力等；冲动症状也可表 现为无节制地参加娱乐 活动（如游戏成瘾或短期大量购物）。3 .情绪问题：虽然不是ADHD核心症状，但临床很常见。情 绪问题一方面与冲动症状有关，主要表现为情绪反应过快且强度 过大、易怒；另一方面与自我情绪调节能力不足有关，通常表现 为情绪不稳定，容易为日常生活中的小事而懊恼和沮丧，难以应 对日常生活中的应激事件，如被拒绝、被批评或没被赞同等，对 挫折表现得过度敏感；此外，患者因在现实生活中反复受挫，通 常存在焦虑、抑郁症 状及自我评价过低等负性体验。成人ADHD的诊断与鉴别诊断和共病诊断诊断标准

8、：根据ICD-Il（1）注意缺陷：难以维持注意在缺乏高水平刺激或频繁奖励 的任务上，容易分心，做事的组织性和条理性存在问题；（2）多动/冲动：过多的运动性活动（多动），难以保持安 静不动；在需要自控的结构化情境下尤其明显；具有对各种刺激 立即作出反应的倾向（冲动），而不考虑风险和后果；（3）注意缺陷和多动/冲动的程度超出了年龄和智力的正常 变异范围，显著影响个体的学业、职业和社交功能；（4）通常在生长发育期起病，表现为注意缺陷和（或）多 动-冲动的持续性模式（至少6个月）；并且必须在多个环境中可 被观察到。实践中根据患者临床表现，分别诊断为：ADHD,主要 表现为注意缺陷；ADHD,主要表现为

9、多动/冲动；ADHD,组合表现。诊断流程：成人ADHD的诊断应进行全面和系统的评估，包括： （1）病史采集：需要收集包括儿童青少年时期包括学校表现（成绩、同伴关系等）在内的详尽病史，必要时获得来自患者父母/教师的信息(母孕期和围产期不良事件、躯体疾病、家族 史、 早年重要的生活事件、教养方式等)。(2)确定核心症状：应评估从12岁以前到当前年龄的症状 及其发展过程；对于功能损害的确定，应当包括学校、工作、家 庭、人际关系或其他领域中至少两个或以上的功能领域。推荐使 用成人ADHD症状自评量 表(ASRS)用于必要时明确症状。(3)执行功能损害：是成人ADHD的一个重要特征，执行功 能评估有助于

10、诊断确立。推荐使用执行功能行为评定量表 (BRlEF-成人版)o(4)成人ADHD诊断：根据主要临床表现和ICD-Il诊断标 准作出ADHD分类诊断。如果不完全满足诊断标准，建议随访半 年后再次评估；推荐使用成人ADHD诊断访谈工具 (DIVA-5)用于必要时明确诊断。(5)共病诊断：共病常见是成人ADHD的另一个重要特征， 共病症状甚至会成为就诊的主诉，因此，需要评估成人ADHD常 见共病及其功能损害，包括抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍以及 SUD等。推荐使用文德犹他评定量表(WURS)评定ADHD及其共 病症状。评估工具：表2列出了目前已经在国内引进的成人ADHD 症状评定量表和诊断访谈工具

11、。鉴别诊断和共病诊断：ADHD成人患者由于注意力难以集中、频繁分神而主观体验到 “记忆力下降”；因为多动而主观体验到心慌意乱，坐立不安； 因为冲动而表现情绪不稳定、易激惹或出现攻击行为；还会因为 在日常生活、工作和家庭中频繁 遭遇挫折而出现负性情绪和自我 评价过低；上述症状都需要与一系列常见精神障碍相鉴别。表3 列出了成人ADHD与常见精神障碍的鉴别诊断，推荐在诊断成人 ADHD时常规进行鉴别诊断。成人ADHD往往与抑郁障碍、双相障 碍、焦虑障碍、SUD,强迫障碍、进食障碍、睡眠障碍、边缘型 人格障碍、反社会型人格障碍、其他神经发育障碍(如孤独症谱 系障碍）和躯体疾病共病，诊断时应全面评估。建

12、议临床医生在 诊断成人ADHD时，常规需要考虑以下5种常见共病，包括抑郁 障碍、焦虑障碍、双相障碍、SUD以及边缘型人格障碍。成人ADHD的治疗目标与治疗方法（一）治疗目标成人ADHD的治疗遵循多模式、多学科综合治疗原则，分为 药物治疗和非药物治疗两类。由于成人ADHD症状及其功能损害 涉及个人、家庭以及社会范围，需要制定更为个体化、更为全面 的治疗方案。治疗过程中应该特别考虑到患者症状及功能损害对 于伴侣、子女及整个家庭等亲密关系的影响，必要时成人ADHD患 者应在接受常规治疗的同时参加家庭治疗或伴侣治疗。成人 ADHD的治疗目标是尽可能减少症状至不再符合ADHD诊断标准 并获得最大化的功能

13、恢复，即实现症状、综合征和功能的缓解， 而不仅仅是适度减轻ADHD症状；通过提升患者在日常生活、工 作及人际交往中的能力，帮助患者最大限度地发挥个人潜能、提 升生活质量。（二）药物治疗1 .中枢兴奋剂：我国目前仅有长效哌甲酯缓释制剂获批了成 人ADHD适应证。除此以外，国外还有二甲磺酸赖右苯丙胺、苯丙 胺等兴奋剂类药物获批用于成人ADHD0中枢兴奋剂通过阻断突 触前膜对多巴胺和去甲肾上腺素神经递质的再摄取，增强纹状体 和前额叶皮质突触间隙内的多巴胺和去甲肾上腺递质浓度以及增 强突触后膜受体的作用，从而改善注意缺陷，多动和冲动症状及 其功能损害。2 .非兴奋剂类药物：（1）选择性去甲肾上腺素再摄

14、取抑制剂：托莫西汀目前在国 内仅批准用于治疗儿童青少年ADHD患者；而欧洲精神病学协会、 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）以及韩国均推荐可用于 治疗成人患者。托莫西汀通过对突 触前膜去甲肾上腺素转运体的 强效抑制，增加突触间隙去甲肾上腺素浓度，促进突触后神经元去甲肾上腺素的传递，从而减少症状并改善功能损害。(2) 2-肾上腺素能受体激动剂：可乐定缓释制剂对额叶皮 质突触后膜2受体具有激动作用，能够减轻ADHD症状、改善 功能损害；月瓜法辛是一种选择性2A肾上腺素能受体激动剂， 通过选择性激动额叶皮质突触后膜2A肾上腺素能受体而减少 注意缺陷和多动冲动症状。可乐定和服法辛均已在美国获批单

15、独 或联合兴奋剂治疗儿童青少年ADHDo(3)抗抑郁药：尽管有证据支持安非他酮、三环类抗抑郁药 (TCAs)和部分其他选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如瑞波西 汀，对成人ADHD有一定疗效，但目前证据尚不充分。建议仅在以 上药物治疗效果不明显或不良反应不能耐受时方可使用。尚无证 据支持5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRlS)对于成人ADHD的疗效。(三)非药物治疗成人ADHD功能损害更为广泛而严重，非药物治疗有助于实 现最大化的功能恢复，包括健康教育、认知行为治疗(cognitive behavior therapy, CBT)和生活方式训练等。相较于药物治疗， 目前治疗成人ADHD的大部分非药物治

16、疗证据尚不充分，单独 使用疗效较差，国外大多数指南/共识建议与药物治疗联合使用。(四)共病的治疗1 .共病抑郁障碍：55. 7%因情绪症状就诊于精 神科门诊的 患者存在ADHD症状。现有证据支持在抑郁障碍患者中常规进 行ADHD的筛查和评估。建议优先治疗最严重的症状：如果抑 郁症状及其功能损害严重，应优先治疗抑郁障碍以预防自杀；如 果抑郁症状及其功能损害较轻，通常使用ADHD多模式治疗可以 同时缓解ADHD症状和轻度的抑郁症状，必要时可选择ADHD治疗 药物联合抗抑郁药。2 .共病焦虑障碍：治疗原则同共病抑郁障碍。3 .共病双相障碍：一项针对儿童青少年共病者(已接受至 少一种心境稳定剂治疗，仍存在显著的ADHD症状)的RCT研究 发现，联合哌甲酯治疗组的ADHD症状量表评分更低(P0. 05), 且耐受性良好。4,共病SUD：对于ADHD共病SUD患者，由于ADHD症状 会干扰SUD治疗，而S