个人健康情况申报表.docx

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个人健康情况申报表姓名所在地（省+市，例如:贵州省安顺市）居住地址（具体 到小区）考试前7天内 本人及家属是 否有到中高风 险地区出行史 （如有，请填写有关情况）考试前7天内 本人及家属是 否接触到中高 风险地区出行 史的人员（如 有，请填写有关 情况）本人及家属是 否现有确诊病 例、疑似病例接 触史（如有，请 填写有关情况）居住小区、现工 作单位内是否 有新冠肺炎确 诊病例、疑似病 例（如有，请填 写有关情况）报名前7天内 本人及家属是 否出现发热（N 37.3o C）、干 咳、乏力、鼻塞、 流涕、咽痛、腹 泻等症状其他需要说明 的情况填报时间:年 月 日本人承诺以上信息真实有效，如因错报、漏报、瞒报所造成的一切后果由本人承担。承诺人: