下肢慢性静脉功能不全影像学诊断及评价2024.docx

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1、下肢慢性静脉功能不全影像学诊断及评价2024摘要下肢慢性静脉功能不全（CVD是一种常见临床疾病，主要是因为原发或 者继发深静脉瓣膜功能不全引起静脉反流导致静脉压升高，继而出现一系 列病理生理改变及多样临床症状表现，严重影响病人生活质量，如何明确 诊断对于治疗和改善病人预后有着重要意义。CVI病人的症状和体征对其 静脉功能评估的特异度通常较低；单纯病史和体格检查不能完全明确静脉 解剖和功能异常及程度，所以准确的检查手段非常重要。目前各种影像学 检查手段如彩色多普勒超声（CDU CT静脉成像（CTV X磁共振静脉 成像（MRVl数字减影血管造影（DSA ）和血管腔内超声（IVUS ）等能 对下肢静

2、脉阻塞和反流情况进行很好的评估，从而为临床明确诊断及治疗 提供重要依据。下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency , CVI）是指因长 期的下肢静脉高压而导致的静脉功能改变。静脉高压可因原发性静脉瓣膜 功能不全引起的静脉反流所致，亦可继发于包括深静脉血栓后综合征 （post-thrombotic syndrome , PTS 器静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome , IVCS 血管畸形等多种疾病。CVl病人的临 床表现包括下肢水肿、皮肤变化或反复发作的溃疡，CVI病人的症状和体 征对其静脉功能评估的特异度通常较低

3、，所以准确的检查手段非常重要。 本文将不同影像学诊断技术对CVI的静脉功能的诊断及评估检查进行回顾并总结。下肢静脉功能评估检杳可以分为无创和有创两种方法。通常情况 下，有创检杳的特异度要高于无创检查。目前常用的无创评估方法包括超 声检杳、体积描记图检查、磁共振成像(MRll计算机断层扫描(CT扫 描)，各自具有高敏感度的优势，能够评估局部反流和整体反流情况。它 们适用于长期跟踪病人静脉状况，是一种合适的选择。有创评估方法包括 静脉造影(venography )、动态静脉压测定(ambulatory venous pressure , AVP )以及血管内超声(intravascular ult

4、rasound , IVUS ), 这些方法对于慢性静脉功能不全(CVI)的诊断至关重要。然而，这些方 法对病人和操作者的要求较高,设备价格昂贵,操作者需要经过漫长的培 训周期和困难的培训过程，因此，难以用于常规筛查。1 无创检查1.1 血管超声 血管超声是诊断CVL评估其病因和解剖结构的首选 影像学技术1 ,具有检查成本低、无创伤、无辐射、免造影剂等优势。 对CVI完整的超声评估需在双功能超声(duplex ultrasound ,DS), 是B型超声和多普勒超声两种成像模式下完成2 oB型超声即最基础的黑白超声，用于了解静脉位置、解剖形态以 及可压缩性等。多普勒超声主要包括彩色多普勒血流显

5、像(Colordoppler flow imaging ,CDFI)和频谱多普勒超声(spectral doppler ultrasound ,SDUS X CDFI主要可用于检测静脉的反流，定位反流的来源、平面和方 向。SDUS则可量化反流持续时间和速度，实时了解血管的血流动力学状 态30当DUS检查发现病理性反流时则可诊断为CVI,病理性反流定 义为在行Valsalva动作或挤压小腿肌肉后，浅静脉反流时间 05 s ,而在 直径较大的股静脉和胭静脉反流时间 1.0 S0病理性穿支静脉 (perforating vein , PV )的定义仍然存在争议,目前以超声下反流时间 0.5 s ,直

6、径 3.5 mm作为诊断标准1-2 oDUS可显示下肢深浅静脉的解剖位置、通畅性、管径大小、流速、 反流、变异情况等。在静脉性溃疡(venous leg ulcers , VLU )或严重皮 肤病变的区域附近，可通过DUS寻找是否存在病理性PV4o对于术后 复发的静脉曲张,DUS可显示下肢是否存在隐静脉主干再通、新生血管形 成,以及是否存在前副大隐静脉、小隐静脉等其他浅静脉主干引流区域或 穿静脉的反流等，从而查明复发的性质和来源5 0但DUS无法显示下 肢静脉的全貌，对于一些术后复发CVI等静脉分布走行较为复杂的情况难 以进行整体评估。当怀疑存在腹股沟以上病变时，需进一步行下腔静脉和骼静脉检

7、查排查潜在的压迫或管腔狭窄，并评估血流方向和流速。然而DUS的分 辨率容易被软组织及肠道气体所影响6 ,在检查肥胖病人的熊股静脉病 变或是位于骨盆深部的融睛脉病变时需要较高技术要求,难以提供完整 清晰的影像，即便是熟练的超声医师在大约20%的病例中无法观察到熊静 脉7 , DUS对于IVCS诊断的敏感度在骼总和骼外静脉分别为47%和 79% 8 0且DUS无法显示骼静脉病变内的特殊解剖特征如管腔内小I梁、 崎、刺等。总之，对于腹股沟以上病变，DUS是判断静脉通畅性的一种有 效手段，但阴性的结果不能排除髓股静脉病变的可能性，有必要进一步行 CTVx MRV或DSA等影像学检查以进一步评估是否存在

8、PTSs IVCS或 静脉畸形等导致下肢CVI的继发性因素1 o虽然DUS可以提供下肢静脉系统的解剖和血流动力学数据，但 是耗时较长，即使经验丰富的超声医生也需要至少15 min才能完成对1 条肢体的静脉检查；超声检查与操作者的经验水平有很大的关联，检查时 也不能为血管外科医生留存实时客观的影像学资料9 o1.2 静脉容积描记技术 容积描记技术通过记录肢体节段的容积变 化，以评估CVI反流或阻塞的病理生理机制对整体血流动力学的影响，提 供全局静脉功能的信息。尤其对近端阻塞性病变具有较高的诊断价值，可 反映下肢静脉阻塞的严重程度及侧枝建立程度。空气容积描记术(air plethysmograph

9、y , APG )可测量肢体在 体位变化和肌肉活动后的相关的血流容积变化，可对CVI反流或梗阻程度 进行量化1 0 CVl症状的严重程度被证明与静脉充盈指数和由小腿肌肉 泵所产生的静脉射血分数有关，射血分数由1次抬脚尖动作的射血量除以 静脉容积得出,静脉充盈指数用于确定反流的存在和期,正常静脉充盈 指数 2 mL/s ,而 4 mL/s则提示异常(敏感度为70%80% ,阳性预 测值为99% 1 Hurst等利用APG对9例疑似IVCS病人的骼静脉阻塞程 度进行了判定，9例病人均存在骼静脉阻塞或狭窄，但APG均未发现骼静 脉阻塞，因此得出结论：APG在诊断器静脉压迫综合征的敏感度较低。虽 然A

10、PG可以用于评估静脉阻塞严重3 ,但由于侧支循环的存在和不足 以引起血流动力学改变的狭窄，导致APG无法准确诊断。因此，APG不 被认为是CVI的常规诊断工具。光电容积脉搏波描记术(photoplethysmography , PPG )是一种敏感度较高但非特异性的诊断 方法，能够检测静脉重新充盈所需的时间，常用于判断深静脉瓣膜功能, 从而诊断下肢静脉功能不全，目前已有利用该技术的手持设备，并已被证 明是CVI的有效筛查工具10 ,但PPG和APG 一样不能对反流进行定 位,与CVl症状严重程度相关性较差。相比之下，应变容积描记术(Strain gauge plethysmography ,

11、SGP )与CVI临床症状严重程度的相关性似 乎高于DUS ,对测定深静脉反流及通畅性具有指导意义11 O容积描记技术目前推荐在DUS结果与CVI临床表现不一致时应 用，尤其是处于C3C6级的CVI,如出现无法解释的腿部水肿，或是在 所有反流得到治疗后持续存在的皮肤变化，包括VLU ,以及复杂PTS病人 的诊断上具有一定的价值1 o1.3 CT静脉成像进行下肢CTV检查有间接法和直接法两种主要 技术。间接CTV成像质量在很大程度上取决于心输出量、静脉通路大小、 造影剂注射速度和浓度。直接CTV相较而言可以更清晰显示腔内病变，但 其造成肺栓塞的风险性增高，另外当血栓阻塞下肢静脉管腔时，会导致近

12、心端血管显示不良。CTV可以多方位观察病变，通过多种重建技术对原始图像进行后 期处理，拥有良好的空间分辨率，能够获得高质量的下肢静脉横断面和三 维血管图像，并对目标血管进行各个角度旋转分析,全面呈现下肢静脉整 体解剖结构，能精确直观地显示深浅静脉直径大小、血管分布走行及腔内 异常结构等,也可显示静脉周围邻近结构等,以及它们与静脉血管的位置 关系，使较为复杂的静脉系统的术前评估变得可行，例如复发性静脉功能 不全、胴静脉功能不全或盆腔静脉功能不全12。通过体积渲染图像可 以很容易地检测到穿深筋膜的静脉，并可以显示静脉功能不全与同一平面 内穿通静脉的关系，将临床上较为明显的穿通静脉与曲张浅静脉群区分

13、开, 几乎不会疏漏明显的穿通静脉；也有助于诊断与血管畸形有关的软组织和 骨骼异常，如KT综合征、静脉曲张的异常解剖原因、先天性静脉畸形和 门静脉系统侧支相关的静脉曲张病理状况等13 通过对骨盆和下肢血 管系统进行综合评估，可以揭示与静脉功能不全相关的异常解剖变异，例 如Giacomini静脉、May-ThUmer综合征、副大隐静脉、双大隐静脉， CTV还可以用于评估胴窝的复杂解剖结构。CTV可以显示静脉的角度变化、 静脉瘤或者连接到曲张浅静脉的大分支，这些图像可以有效避免在隐静脉 高位结扎抽剥过程中可能导致的静脉损伤意外的发生。三维CT血管造影(three-dimensional comput

14、ed tomography venogram , 3D-CTV ) 也可以用作静脉功能不全术前映射的补充路线图例如CTV图像显示明显 扩张的小隐静脉和中度扩张的大隐静脉，这意味着小腿静脉功能不全的主 要原因是小隐静脉反流，其通过曲张浅静脉延伸至中度扩张的大隐静脉; 可以选择小隐静脉的高位结扎和抽剥，保留大隐静脉。CTV还可以为年轻 医生和医学生提供客观直接的教学资料。评估近端流出道静脉(包括下腔静脉、器静脉、股总静脉)及其 周围结构的局灶性或复杂病变，以及判断内源性或外源性梗阻，CTV检查 具有很高的诊断价值。它可以清晰地显示器股静脉解剖受压部位及周围侧 支建立情况，这可以间接提示该处狭窄是否

15、具有血流动力学意义7 o研 究结果显示，CTV诊断器股静脉显著狭窄的特异度可高达92.5% ,但敏感 度仅37.2% 140而在一项对比3D-CTV和IVUS对慢性髓股静脉阻塞 性病变诊断的有效性的研究结果中显示，3D-CTV对器总、器外和股总静 脉病变的总体准确率分别为91%、86%和82% ,敏感度分别为100%、 100%和80% ,特异度分别为67%、57%和86%15o CTV还可以排 除骨盆肿瘤、腹腔积液等其他压迫原因，同时可显示病变周围解剖学特征 如骨性标志，有助于术前规划。CTV可全面评估下肢静脉及其重要毗邻结构的解剖学特点，对操 作者依赖小，盆腔静脉成像清晰，检查时间短。然而

16、，CTV着重提供血管 的解剖学信息，不能对血流动力学进行评估,不能替代DUS在测定静脉 瓣膜反流中的作用，一般在诊断CVl时不单独使甩 对静脉内细微结构如 小才梁网、崎、束带、纤维粘连等静脉内异常结构成像不充分。受检病人需 要承受一定的电离辐射，慢性肾功能不全、妊娠或有造影剂过敏史是CTV 的禁忌证。1.4 MR静脉成像 MRV可分为增强MRV和非增强MR成像。增 强MRV是一种具有高灵敏度的成像方式，通过注射包造影剂使静脉成像 更清晰，但增强MRV所使用铝造影剂有发生肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis , NSF )的风险,在全世界范围内有多 篇相关报道16 o 非增强 MR 成像(non-contrast magnetic resonance venography , NCE-MRV )近几十年来在各类血管疾病诊断中得到了广