DRG支付改革下公立医院如何调整病种结构提升CMI值.docx

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1、DRG支付改革下公立医院如何调整病种结构提升CMl值DRG支付下，医院的医保结算取决于DRG组的权重和有效病 例数，所以医院未来的竞争是病种结构分布的竞争，一方面是对 高权重病组病例的竞争，另一方面是对有效患者数提升的竞争。 这种竞争也是解决公立医院成本管理“痛点”的关键。病种结构与标杆医院差距拉大，成为医院成本管理的“痛点” RW值是反映病种结构的重要指标，根据“医疗费用越高，消耗的 资源越多、病情相对越严重”的思路，计算每个DRG组相对于全 省次均费用的权重，综合反映各个DRG组的疾病严重程度和资源 消耗情况。我们以某医院为例，RW2为常见疾病，RW22为疑难危重疾 病。医院2022年前三

2、季度RW1的病种占比为56. 29%, 1RW2 的病种占比为29.76%, RW22的病种占比为13.95%,与上年同 期的57.85%、29.27%、12. 88%相比,低难度的病种占比下降， 高难度的病种占比上升。单从自身的历史数据看，A医院似乎朝着趋好的方向发展； 但对比标杆医院，A医院RWN2的疑难病种占比并无优势，甚至 低于标杆医院约4个百分点，存在较大差距，这也成为A医院成 本管理的“痛点”。当前较高的非疑难病种结构占比占用了医院过多的医疗资源, 无法引导分级诊疗的实质性有序下沉，也使医院在优势病种的资 源争夺中陷入被动，难以将医疗资源发挥出更大的社会效益和经 济效益。重视病种结

3、构分布某医院对病种结构应引起足够重视，利用象限分析法全面盘 点病种分布，以CMl和结余为坐标轴：一象限为CMl值高且有结 余的优势病种二象限为CMI值高但超支的潜力病种三象限为CMI 值低且超支的劣势病种四象限为CMI值低但有结余的基本病种。因势利导优化资源配置，持续优化病种结构1）对优势病种加大扶持力度，继续保持甚至扩大优势；2）对基本病种，稳固存量病患，同时优化治疗标准、流程, 为患者提供精准化、科学化、个性化的治疗方案，力争实现基本 病种的扩增；3）对劣势病种，重点排查超支项目组成，及时制定清晰的降 本路径和目标，对间接成本分摊过重导致的常规诊疗病种，转往 下级医院或康复医院，通过分级诊

4、疗引导医疗资源有序下沉；4）对潜力病种，不局限于一时一地的盈亏，应加大病种研发 力度，配备精专医疗团队重点攻坚，在绩效激励机制上给予适度 倾斜，制定合理、可行的长期发展战略目标。在深入分析病种结构分布的基础上，医院充分发挥资源优化 配置的导向作用，对优势专业和细分领域做精做深，对劣势专业 弃短板、提质效，突出特色，开展差异化竞争，因势利导解决病 种结构分布不合理的“痛点”。未来公立医院的三大竞争：病源+成本+服务根据2021年国务院办公厅印发的关于推动公立医院高质量 发展的意见，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩 张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配 置从注重物质要

5、素转向更加注重人才技术要素。这样的改变，正 是公立医院向高质量发展转型中重要的价值体现。公立医院已经到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键 期，未来公立医院的三大竞争将围绕“病源+成本+服务”。病源是为了持续打造医院IP,提升医院在医疗及大众领域影 响力的重要一环。体现在以满足重大疾病临床需求为导向建设临 床专科，重点发展重症、肿瘤、心脑血管、呼吸、消化、感染、 儿科、麻醉、影像、病理、检验等临床专科，这也是本文中强调 的持续优化病种结构。成本是为了提高费用结余，体现在对医院不同CMl分组成本 产出、医生绩效等进行监测评价，提高效率、节约费用，减轻患 者就医负担。服务是为了进一步提高医院竞争力的关键环节，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整体提升医疗服务的舒适化、 智慧化、数字化水平。