DIP改革如何实现管用高效.docx

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1、DIP改革如何实现管用高效DIP改革如何实现管用高效，中国医疗保险，15分钟建立管用高效的医保支付机制是党中央、国务院对医保 改革发展提出的重要任务，是医疗保障高质量发展、不断提 高医保基金使用效能的重要举措，也是医改领域协同推进需 求侧管理和供给侧改革的关键环节，对医疗卫生事业持续健 康发展影响深远。其“管用”是指医保支付对医疗卫生资源 配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医院主动控本降费中 发挥“引擎”作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用； “高效”是指通过支付改革，以病种为计价/支付单元，尊 重医疗服务内在规律，为参保人购买有价值的医疗服务，提 高医保基金使用效率。迄今为止，我国已经完成

2、了 IOl个城市的DRG/DIP国家 试点，启动了 32个示范城市建设，发布了DRG/DIP支付方 式改革三年行动计划（以下简称三年行动计划），为 确保改革进度、质量、效果提供了目标和指引。其中，DIP 付费作为中国原创的支付方式，正覆盖越来越多的地区。本文拟围绕DIP技术特征，探讨其特点、优点和难点， 以期各方更好地理解DIP付费机制，在理论和实践层面不断 完善DIP付费机制，实现医、患、保共赢的改革目标。一、DlP技术特征从DlP改革背景而言，继2019年的DRG付费国家试 点之后，2020年10月，国家医保局又推出了 DIP付费国家 试点，支持这一抉择的依据是多方面的。一是DRG付费机制

3、已在国际上施行多年，各国在实践中 不断对其改良改造，效果也各有差异；国家试点城市在推进 过程中也遇到了基础条件不足、分组难度大、医疗机构不协 同等现实困难，进展差异较大。二是广东省（以广州为典型）、上海市等地探索了一套 基于大数据的DlP付费机制，实施进展顺利，医院反映积极，效果较为理想。从执行结果来看，相比DRG, DIP既有激励 医疗机构管控成本的共性优势，又在鼓励临床创新技术发展、 鼓励收治疑难杂症以及防范“医疗不足”等方面具有更加精 准的支付机制设计。不仅如此，江苏淮安、江西南昌、山东 东营、宁夏银川、福建厦门等地已先行先试，积累了实践经 验。三是在国家医保局的组织指导下，国家级专家团

4、队在总 结地方实践的基础上，研究形成了一套DlP付费技术规范。四是各方论证了 DIP付费方式改革的可行性和必要性。 信息科技发展到现在，数据条件和处理技术已今非昔比，可 以实现更加精细化的分组以适配临床服务的多样性、复杂性 及资源消耗差异，有条件为实现科学精细付费，并真实直观 体现临床服务，激励合理诊疗和合理管控成本的支付方式改 革探索出一条中国之路。DIP作为利用大数据优势建立的医保支付管理体系，包 含病种分组、支付标准、费用结算和监管考核等一系列技术 方法，在理论体系、分组策略等方面具有显著特征。它利用 真实、全量数据客观还原病种“全貌”，通过对疾病共性特 征及个性变化规律的发现，建立起医

5、疗服务的“度量衡”体 系，主要技术环节及特征突出体现在六个方面。一是以大数据为基础。大数据应用是DlP付费方式的最 基本特征，也是发挥其支付价值最核心的技术。医疗服务领 域的信息化，以及医疗医保编码的统一、规范、标准化，为 大数据的汇聚与应用奠定了技术基础，也为科学分析、精细 管理提供了无限空间。二是以区域总额预算管理为前提。DIP突出区域总额预 算管理，不再以医疗机构为单位确定医保额度。区域总额预 算首先强调统筹区内“同病同治同价”的基本原则，即同一 病种在同一统筹区内病种费用大致相近（因医疗机构等级及 收治病人结构不同设调节系数）；其次是统筹区内DIP付费 基金预算总额管理，防范基金超支风

6、险；再次是用区域基金 总控和病种分值、点值计算、结算办法等，调控、引导区域 卫生资源配置总量和结构趋于合理，尤其对资源过度配置、 医疗服务费用总额过高起到经济约束作用。三是病种分组更加精准、精细。DIP依据“疾病诊断+ 操作方式”的不同组合进行聚类分组，以病种作为计价单元 和付费基础，通过对真实、全量病例进行聚类分组和统计分 析，形成自然客观分组，具有“一病一操作一组”及组内差 异较小等特点，与临床实际更为贴近，也更加直观。四是分值测算体现临床差异。分值反映的是不同病种的 资源消耗差异，将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变 为可比。DIP病种分值首先基于历史费用数据，一般按照每 一个病组或病

7、种的平均医疗费用相对于所有病例的平均医 疗费用水平计算得到，平均医疗费用水平越高，病种分值越 高；与此同时，也考虑各病种历史费用的合理性以及同一病 种在不同等级医疗机构资源消耗的客观差异。点值是确定每 分值所对应的费用水平，又分为预算点值和结算点值。预算 点值是该统筹区内DIP基金预算所能覆盖的医药费用总额 （用于DIP的基金额度/住院实际报销比）与预计病种总分 值的比值。这意味着，在DlP基金预算确定的前提下，该地 区DIP总分值越多，点值越低；反之，点值则越高。结算点 值则是按本结算年度实际总分值计算调整的结果。五是“结余留用，合理超支分担”体现激励约束。DlP 付费确定了医保与医疗之间的

8、结算关系和支付标准，它是一 种付费机制。但是医疗机构与住院病人之间的收费机制仍然 采用按项目收费标准，即患者在出院时，支付的是按服务项 目清单累计的医药费用中扣除医保报销后该个人承担（共付） 的部分，其余则成为医疗机构与医保待结算款项。这一待结 算款项与DIP付费标准之间形成的差额，就是所谓“结余” （DIP付费标准超过待结算款项）或“超支” （DIP付费标 准低于待结算款项）。这个节点其实是DlP付费撬动医疗机 构主动管控资源消耗的核心。可以说，实行“结余留用、合 理超支负担”是发挥DIP付费方式经济杠杆的关键政策。六是监管考核评价趋利避害。与任何其他支付方式一样, DlP付费方式也有天然的

9、“空子”，那就是分组细化背景下， 医疗机构更便于采取组别高套、组别低套等手段；加之分解 住院、低标入院、选择病人等常规风险，甚至以影响医疗质 量安全为代价获取经济利益的极端不规范行为。凡此种种， 医疗服务机构应强化自我约束和管理，特别是公立医院要体 现公益性，以患者病情需要为收治准则，以维护公众健康为 己任，做到合理收治、合理诊疗，以及医疗资源的合理消耗。 作为支付方式改革的配套，DIP技术规范制定了针对性的审 核、考核、监管、监测指标体系，防范和控制有关风险。二、问题及思考DIP付费改革总体比较顺利，不少地区因地制宜、积极 探索，改革质量不断提高，成效可期。但随着改革扩面和深 化，在技术规范

10、和实施条件等层面也面临着不少困难和挑战, 需要推进技术创新，夯实基础条件，进一步提升改革的速度、 质量和绩效。技术规范尚待优化完善已有的DIP技术规范明确了技术规范的框架和基本操作 要领，为改革实施提供了基本理念、基本知识和技术路径， 但与改革实践要求相比，以构建一整套科学完善的具有中国 特色、时代特征，且形成管用高效的支付机制为目标，还需 在技术规范细化、优化等方面下功夫，并逐步形成一套完整 的理论体系。一是强化大数据的价值挖掘。大数据的汇聚与应用应贯 穿到DIP分组、分值点值计算、结算以及监管考核的各个环 节和全部过程，应连接医疗服务和医保管理乃至经济社会发 展链条。大数据不仅是历史数据，

11、还有现实数据；既包括本 地纵向比较数据，更要有横向比较数据；应建立标准数据体 系，如按病种临床路径下的正常资源消耗；涵盖典型数据、 科研积累数据；不仅要有医疗医保数据，还要拓展延伸到经 济社会发展、人群健康等主要指标。总之，对大数据的认识 水平，以及对其挖掘和应用的能力还要不断积累。要不断总 结大数据的挖掘方法和应用场景，对能够形成规范的应逐步 予以固二是科学制定区域总额预算。在区域医保筹资规模既定 的情况下，如何分配住院基金与门诊基金？住院基金中有多 少用于DlP付费等？与历史支出如何衔接？与医保领域目录 调整、集中带量采购、医疗服务项目价格改革等如何协同？ 在医共体背景下，如何实现复合式支

12、付方式？以上种种，都 需要在预算编制和基金分配方法中体现出来。三是实现病种科学分组。病种分组面临着如何更适配临 床实际，核心病种与综合病种的病例临界值定在多少更加适 宜，辅助目录应用的技术方法，以及基层病种、中医优势病 种的遴选原则，即时升级国家病种目录库等问题。四是规范分值测算。以国家试点城市为例，分值测算方 法还不统一，有的采用全部病例的平均费用作为基准，有的 采用基准病种法，有的采用固定数值法；不仅如此，分值结 构应用也不充分，药品分值、耗材分值缺乏分析。下一步要 关注如何结合临床路径，形成部分病种的分值校正机制；比 较不同测算方法，给出选择空间；应用大数据，基于临床路 径，探索典型病种

13、药品、耗材分值等。与此同时，分组调整 也是医疗机构十分关切的问题。在测算医疗机构等级系数时, 一般要综合考虑机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、 医保管理水平等因素，但是以医疗机构层面还是以病种层面 确定系数，还需进一步明确。五是强化监管考核。需要加强信息系统相应功能模块建 设，实现针对DIP的有效监管和考核；研究形成一套共性的监管和考核指标体系，切实防范DlP付费下医疗机构管理导 向和服务行为的变异。实施落地尚有现实困难一是基础条件方面存在数据质量不高和信息化建设权 限不明两个问题。先看数据质量：随着改革的推进，各地病 案、医保结算清单管理水平等数据基础不断提升，但普遍还 面临历史数据质

14、量差，导致地区分组难以体现地区真实诊疗 情况；实时数据质量较差，导致分组结果偏差，补偿不足或 虚高；缺乏专业编码人员进行日常病案规范化管理等问题。 再看信息化建设：信息化建设是DIP付费的基础支撑条件, 就国家级和省级管理层面而言，无论是DIP或其他支付方式， 支付方式信息系统当属于管理系统，其功能应立足于满足部 门决策管理需求，能汇总、统计、分析主要运行指标；而在 统筹区（主要是地市级统筹，或部分省级统筹）层面，DlP 支付方式信息系统则是操作系统，其功能要实现各统筹区关 键技术操作，且这一操作在各个技术节点都颇具个性化，颇 有日常管理价值。因此，支付方式信息系统的地市级基础结 算数据应用权

15、限，对改革的实施和实现精细、精准管理既是 基础条件，又是关键问题，应予以明确界定。二是医保部门存在专业能力不足问题。地方医保部门在 改革实施中普遍存在人力不够、专业人才不足的问题，由此 也出现了 一些管理权能履行不到位、缺位的问题。如在DIP 总额预算制定、病种分组、分值测算等环节，甚至是整体付 费方案的制定上，过于依赖第三方信息技术支持公司，弱化 了医保部门自身在改革中的主导性。三是医疗机构协同不足。面对DIP改革，部分医疗机构 仍然存在对DlP不熟悉，内部运行机制不转变、被动应付等 问题。纵观三年行动计划，对实施层面的困难和问题，已 经有了科学、系统的指引和部署，各地应着力于组织实施、 扎实推进。抓“四个扩面”、建“四个机制”、打“四个基 础”、推“四个协同”。不断完善多元复合支付方式改革, 建成符合中国国情的管用高效的医保支付机制，最终让全民 受益。