DIP付费下的医保主要违规情形.docx

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1、DIP付费下的医保主要违规情形DIP支付方式是提高医疗服务透明度，将与疾病诊断接近、 临床过程相似、资源消耗相近的病例组合在一起，以病例共性特 征所指向的资源消耗作为价格发现与制定的依据，形成对同组病 例的标准化评价与支付。在DIP支付方式下的医保违规现象与按 项目付费时期有很大区别，本文将发现的问题及医保稽核管理相 应的方法归纳总结，供参考。高套病组高套病组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等 方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符， 导致分组时将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基 金付费额度。常见类型有：主要诊断高套，主要审核医保基金结算清单主 诊断有无诊

2、断依据及相关治疗；高套并发症/合并症，主要审核医 保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关 治疗；高套手术操作，主要审核病程及医嘱有无手术操作记录及 相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性；高套与本次 治疗无关其他诊断，主要审核医保基金结算清单上的其他诊断是 否对本次医疗过程有一定影响；高套入院标准，主要审核住院治 疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目 的住院等。低标准入院医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病 例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利 空间。定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准临床诊疗指 南，将无入院指

3、征，可在门诊治疗的患者收治住院。常见类型有：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治人 院，如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术，可在门诊或 门诊观察治疗却收治住院的，如术后拔管、口腔门诊治疗等；病 人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主 要目的的；病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的；病情 稳定的门诊慢特病患者，住院后以口服药物治疗为主的；以夸大 病情或以住院报销诱导病人住院接受治疗的。案例分析：患者张XX,被诊断为腰椎间盘突出，2022年10 月在住院期间，医嘱只开具诊疗项目，且诊疗项目占比达100%, 此案例涉嫌低标准入院。分解住院为了节省一次住院的成本、盲目追求

4、住院例数，有些医疗机 构将原本一次住院切分为两次以上，或者按照DIP支付标准，严 格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，在达到一定天数或者 费用时就让患者出院间隔几天再次入院，形成对一次住院行为的 分解，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住 院次数的增加而增加。案例分析：患者陈XX,被诊断为颈椎病、高血压病、2型糖 尿病。2022年4月7日初次入院内科，4月22日10点出院，4 月23日非急症再次入院，且主要治疗诊疗方案同上次一致，两次 住院间隔1日，该案例涉嫌分解住院。转移费用包括医保费用向自费转移和住院成本向门诊转移等，目的是 减少住院范围内产生的服务成本，以获得更多结余。有些医疗机 构把患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成，如住院检 查前移至门诊等；把医保政策内的诊疗项目、药品、耗材等转为 自费，以及引导患者到院外药店购买自费药品等。在DlP之后，医疗机构规范医疗行为是第一步，而这一步， 也是实现改革目标“医保患”三方共赢的关键。定点医疗机构要 在规范诊疗行为的基础上，提高管理水平，加强能力建设，主动 规避高套病组、分解住院、低标入院、转移费用等DIP支付方式 改革下的医保违规行为，将过度诊疗与无意浪费拒之门外。