2024慢性肾脏病患者的高血压管理建议.docx

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1、2024慢性肾脏病患者的高血压管理建议慢性肾脏病通常呈进展性，加上早期可能症状或感觉不明显，因此也被称 为沉默的杀手”。很多疾病相关因素如高血压、心血管疾病等，都可能导 致慢性肾脏病逐渐发展到肾衰竭。近年来不断有研究证实，有效控制血压 可延缓肾脏病进展，降低心血管事件和全因死亡风险。本文依据非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识， 整理出慢性肾脏病患者的血压管理内容，包括慢性肾脏病患者的血压测量, 非透析、透析以及肾移植患者的血压管理等，帮助进一步加强临床慢性肾 脏病患者血压管理的规范性和安全性，延缓疾病进展，改善预后。建议1 :采用标准化诊室血压测量获取的血压值指导高血压的诊断或

2、治疗。建议2 :建议对新发现的诊室高血压、诊室血压正常高值、合并靶器官损害或高心 血管疾病风险、血压波动较大、或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发 性高血压等患者，采用24 h动态血压监测来协助高血压管理。建议3 :在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况。建议4:推荐使用动态血压监测或家庭血压监测进行血液透析患者的血压评估。建议5 :推荐使用动态血压监测、标准化诊室血压测量进行腹膜透析患者的血压评 估，如动态血压监测不可及，可使用家庭血压监测进行血压评估。二、非透析慢性肾脏病患者的血压管理1 .非透析慢性肾脏病患者的血压控制目标值建议6 :非透析慢性肾脏病合并心血管风险

3、高危患者，如可耐受，建议将标准化诊 室收缩压120 mmHg作为血压控制目标。2 .非透析慢性肾脏病患者生活方式的干预建议7 :推荐慢性肾脏病合并高血压患者食盐摄入5 g/天（钠摄入2 g/天建议8 :鼓励慢性肾脏病合并高血压患者进行适当体育锻炼，在身体可耐受的情况下，推荐进行每次3060 min ,起始2次/周，逐渐增至35次/周的中等强度体育锻炼，并减少静态生活方式。建议9 :推荐慢性肾脏病合并高血压患者体重指数（BMl）控制在2024 kgm2 , 并鼓励患者戒烟和限制酒精摄入。3.慢性肾脏病患者降压药物的合理选择建议10 :对慢性肾脏病伴有高血压、蛋白尿、合并/不合并糖尿病患者推荐起始

4、使用 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂RAASi ,包括血管紧张素转换酶抑 制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）治疗，RAASi应滴定至 最大可耐受剂量，优选ACEi ,不耐受的情况下可选择ARB。建议11 :推荐合并心力衰竭的慢性肾脏病高血压患者，使用血管紧张素受体脑啡肽 酶抑制剂（ARNi,如沙库巴曲缴沙坦）控制血压。建议12 :联合用药时，RAASi （ ACEi或ARB ）联合钙离子拮抗剂（CCB ）是慢性 肾脏病患者降压治疗的优化方案，应避免ACEis ARB和直接肾素抑制剂(DRI)的联合使用。建议13 :联合用药治疗慢性肾脏病患者的高血压时,建议使用单片复方制齐I

5、K SPC ) 以增加血压控制达标率与药物治疗依从性。建议14 :推荐慢性肾脏病高血压患者有交感神经亢进等，可优先使用受体阻滞剂 或W受体阻滞剂(如美托洛尔、阿罗洛尔等三、血液透析患者的血压管理1.血液透析患者的血压目标值建议15 :建议血液透析患者透析前血压年龄60岁者140/90 mmHg ,年龄60 岁者160/90 mmHg ,透析后血压130/80 mmHg , 24 h动态监测平 均血压130/80 mmHg ,家庭测量血压135/85 mmHg ,需遵循血压目 标值的个体化原则，并注意避免血压过低。2.非药物管理非药物管理包括生活方式改变、合理运动、控制水钠和干体重等，在严格容量

6、控制的同时，可以合理进行运动。建议16 :血液透析患者进行血压管理时，建议透析后达到干体重。所谓干体重指临床上通过透析超滤能够达到最大限度的体液减少，且不发 生低血压时的体质量。达标标准包括：透析过程中无明显的低血压； 透析前血压获得有效控制；临床无水肿表现；胸部X线示无肺淤血征 象；心胸比值：男性50% ,女性53%。建议17 :透析患者将食盐摄入量降至每日5 g ,有残余肾功能的患者，可使用髓祥 利尿剂以减轻容量负荷，同时控制透析间期体重增长5%。建议18 :合并高血压的血液透析患者的透析方案，首先解决容量超负荷，包括缓慢 探索目标体重、增加治疗时间或频率、改善血液透析期间血管稳定性等。

7、3.药物治疗建议19 :对合并高血压的血液透析患者，常用降压药物均可使用，有残余肾功能的 患者可使用伴利尿剂。建议20 :对需要联合治疗的高血压透析患者，优先选择ACEi/ARB联合CCB或受 体阻滞剂等治疗方案，合并心力衰竭的患者亦可应用ARNi ,为改善达标 率、患者依从性和治疗持久性，可考虑单片复方制剂。建议21 :应结合透析对降压药物的清除特点及透析患者的个体情况决定药物的选 择和方案。表1常用降压药物的体内代谢及透析清除情况药物主要代谢器官肾衰竭 剂应调整肝衰竭 剂适调整血液透析 消除率透析后补充血管紧张素转化两抑制剂贝那普利88%89% 肾脏（11%12% 肝脏）降低无几乎无510

8、 mg卡托普利95%肾脏降低无50%12.525 mg依那普利94%肾脏降低降低50%2.55 mg福辛普利50%肾脏（50%肝脏）无降低不清除不补充赖诺普利100%肾脏无无50%2. 55mg培跺普利100%肾脏降低无50%2 mg雷米普利60%肾脏（40%肝脏）降低无20%2. 5 mg血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦36%67% 肝脏无无不清除不补充厄贝沙坦80%肝脏（20%肾脏）降低无不清除不补充氯沙坦50%60 肝脏（35%45% 肾脏）降低降低不清除不补充奥美沙坦50断65%肝脏（35%50%肾脏）降低无不清除不补充替米沙坦97%肝脏无降低不清除不补充缴沙坦83%肝脏（13%肾脏）无无

9、不清除不补充阿齐沙坦55%肝脏（42%肾脏）无无不清除不补充阿利沙坦56. 9%肝脏（0. 25%肾脏）无无不清除不补充密通道阻滞剂氨氯地平90%肝脏无降低不清除不补充非洛地平70%肾脏（10%肝脏）无降低不清除不补充拉西地平70%肝脏（30%肾脏）无降低不清除不补充尼卡地平60%肾脏（35%肝脏）降低降低不清除不补充硝苯地平100%肝脏无降低不清除不补充尼莫地平93%95% 肝脏无禁用不清除不补充尼群地平100%肝脏无降低不清除不补充贝尼地平59%肝脏（36%肾脏）无无不清除不补充a、B受体阻滞剂阿罗洛尔84%肝脏（4%6%肾脏）无降低不清除不补充卡维地洛100%肝脏无降低不清除不补充a受体

10、阻滞剂多沙p嗪63%肝脏（9%肾脏）无降低不清除不补充哌嘤嗪90%94% 肝脏（6%10% 肾脏）无降低不清除不补充特拉陛嗪60%肝脏（40%肾脏）无降低不清除不补充受体阻茄剂阿替洛尔95%肾脏降低无50%2650 mg比索洛尔50%肾脏（50%肝脏）降低无不清除不补充拉贝洛尔55%60% 肾脏无降低不清除补充美托洛尔95%肝脏无降低不清除50 mg索他洛尔100%肾脏降低无50：。50 mg中枢a受体激动剂可乐定50%肝脏降低降低5%不补充甲基多巴100%肝脏降低降低60%250500 mg盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯80%肝脏（10%肾脏）降低降低不清除不补充依普利酮67%肾脏（32%肝脏）

11、降低降低不清除不补充非奈利酮80%肾脏（20%肝脏）降低降低不清除不补充血管紧张素受体脑啡肽麻抑制剂沙库巴曲缴沙 坦沙库巴曲：52%68%肾脏（37%48%肝脏）； 沙坦：85%肝脏（13%肾脏）降低降低不清除不补充注：剂量调整为“降低”，需降低起始治疗剂量和最大耐受剂量； 剂量调整为“无”，可按照常规剂量使用，无须降低起始剂量。四、腹膜透析患者的血压管理1 .腹膜透析患者的血压目标值建议22 :腹膜透析患者血压目标值为140/90 mmHg , 65岁以上者可150/90 mmHgo2 .非药物管理建议23 :腹膜透析患者合并高血压时，应首先评估患者的容量状态。建议24 :建议食盐摄入量5

12、g/天；对有残余肾功能的腹膜透析患者，可使用拌利 尿剂，增加尿量和尿钠排泄。建议25 :调整存在容量超负荷和血压控制不佳的腹膜透析患者的透析方案，以增加 腹膜超滤量和尿量，达到正常血容量，同时注意降低患者葡萄糖负荷，不 损害残余肾功能。建议开始腹膜透析后24周进行首次腹膜平衡试验，每 6个月重复腹膜平衡试验。建议26 :艾考糊精透析液可提高长时间存腹时的超滤量，可能有利于控制血压和容量（建议存腹时间超过8 h可使用艾考糊精透析液）o3 .药物治疗建议27 :与血液透析患者比，腹膜透析患者的血流动力学相对稳定，血压波动相对 较小，目前临床常用的降压药物几乎均可用于腹膜透析患者。建议28 :对需要

13、联合治疗的透析高血压患者,可考虑ACEi/ARB联合CCBs利尿剂、B受体阻滞剂等治疗方案，合并心力衰竭的患者亦可用ARNi ,为改善患者 依从性和达标率，可考虑单片复方制剂。五、肾移植患者血压管理建议29 :目前对肾移植受者血压控制尚缺乏明确的标准，建议肾移植受者标准诊室血压 130/80 mmHgo建议30 : 肾移植受者优先选RAASi、CCB类药物控制血压，对需要联合治疗的患者 可考虑单片复方制剂。参考文献：慢性肾脏病高血压管理共识专家组.非透析和透析慢性肾脏病患者高血压 管理的中国专家共识J.中华内科杂志，2023, 62(7) : 748-774. DOI: 10.3760112138-20220909-00670.