2023中国急性肾损伤临床实践指南（完整版）.docx

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1、2023中国急性肾损伤临床实践指南（完整版）急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症。AKI 病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特征。研究 证据表明，AKI患者新发或进展为慢性肾脏病（CKD ）的风险增加2.67 倍，尿毒症风险增加4.81倍，心血管事件风险增加38% ,死亡风险增加 1.80倍,5年再住院率达到32.4% ,全球因AKI死亡人数超过200万/年， 极大增加了医疗和财务成本，为患者家庭和社会带来了沉重的负担，已成 为全球范围内严重的公共卫生问题。目前我国广大医务工作者，尤其是基层医务人员，对AKl的诊治仍缺乏足 够认识，在AKI的诊断、

2、治疗和预防等方面存在许多盲区和误区，诊疗水 平参差不齐。我国住院患者普遍存在肾脏功能监测不足的问题，不同等级 医院均存在较高的AKI漏诊率及误诊率,导致患者预后不佳。因此,亟需 建立我国AKI的诊断标准和诊疗规范。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ）急性肾损伤指南临床实践指 南发布,统一规范了 AKI的定义和分期标准提高了 AKI诊断的灵敏度， 降低了漏诊率，并提升了预测危重患者死亡的能力。随后，国际上不同的 学术组织陆续制订了 AKI的诊疗规范，包括：2014年国际腹膜透析学会 （ISPD ）制订的急性肾损伤指南的腹膜透析治疗，2016年法国麻醉和重症医学学会制订的围手术期与IC

3、U内急性肾损伤管理指南，2016年 日本肾脏病学会(JSN )制订的急性肾损伤管理指南，2017年急性透 析质量倡议(ADQI)组织制订的急性肾脏病专家共识和2019年英国 肾脏病协会(RA )发布的急性肾损伤指南等，在一定程度上对AKI 的诊治发挥了指导作用。但这些指南引用的循证医学证据绝大部分是欧美 国家的研究结果，缺乏中国人的流行病学和随机对照试验(RCT)研究数 据，对中国人AKI的诊治指导存在人种、病因构成和诊疗特色的差距。近 10年来，我国学者在AKI的流行病学、生物标志物、诊治方式等方面发 表了大量具有国际影响力的流行病学和RCT研究才是出了中国人自己的数 据。但是到目前为止，没

4、有国人自己制订的AKI指南指导我国AKI的诊治 规范。基于上述原因，国家慢性肾病临床医学研究中心联合中国医师协会 肾脏内科医师分会集合全国AKI诊治领域的权威专家，遵循国际通用的推 荐分级的评估、制订与评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation , GRADE )分级系统，采用临床循证指南 的制订方法和工作流程，制订了适合我国国情的中国急性肾损伤临床实 践指南(以下简称本指南本指南旨在为我国临床医师和相关从业人员 在AKI的预防、诊断与治疗方面提供临床决策依据，减少不必要和过度的 治疗方法，识别及规避

5、错误的、有害的治疗策略,提高AKl治疗的规范化 和有效性，降低AKI患者的致残率和致死率，减少医疗资源的过度消耗。本指南针对AKI诊治的6大类临床问题,系统介绍了 AKI的定义及流行病 学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治 疗策略、特殊人群AKI诊治及AKl的转归和预后，旨在系统规范我国AKl的诊疗，为中国AKI的诊治提供第一个全面、系统性的指导性文件。第一部分方法学简介基于保证本指南的科学性、权威性和公正性，国家慢性肾病临床医学研究 中心联合中国医师协会肾脏内科医师分会组建了由肾脏病、泌尿外科和血 液净化专家组成的指南编写小组，由陈香美院士担任组长，编写小组

6、包括 临床医学、循证医学、卫生经济学、流行病学、文献调研及统计学专家, 通过文献调研、专家咨询等方式收集临床问题，撰写组通过会议及邮件的 形式制订了撰写计划书，根据PICO原则遴选临床问题。针对AKI定义及 流行病学、AKl的诊断及检测、AKI的治疗、特殊人群AKl的防治等主要 临床问题,检索 Medlines PubMeds Embasex Web of science, Cochrane Library, Epistemonikosx中国生物医学文献服务系统、万方 数据库和中国知网，分析论文是否可以回答主要临床问题，并评价论文的 证据等级。指南编写专家组对系统检索出来的论文和综合证据进行质

7、量评 价，评价工具采用GRADE标准，指南分级标准采用GRADE分级系统。GRADE分级证据等级说明和推荐强度说明见表1、2o对证据进行评价并 讨论其与临床问题的符合雌后,将证据转化成推荐建议，推荐建议均应 有证据支撑，相应的证据来源文献列入参考文献。推荐意见采用专家一致 性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见。同时，借 鉴和参考了目前国内外AKI相关临床指南。对于在临床上广泛运用的病例 报道和未经系统研究验证的专家观点，选用专家共识的方法形成推荐意见, 并标明来源于“专家共识。本指南编写小组声明，在指南起草及修订过程 中承诺不在有关企业兼职取酬，起草时未将企业诉求纳入考量内

8、容，也未 将内容正式发布前透露给有关厂商。20202023年经过5次专家讨论会， 进行修改和定稿，共同编制了本指南。第二部分AKI定义及流行病学临床问题1 : AKI的定义及演变过程AKI是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物 潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。古希腊医学家Galen发现了少尿的现象，提出尿闭症(ischuria )的概念， 并将其分为膀胱充盈型及膀胱空虚型,膀胱空虚型被认为是对AKI最早的 认识。AKI概念的提出和演变经历了百余年的历史，1796年Morgagni 提出了少尿的概念,1917年Davies提出了战争性肾炎，1941年 ByWater和Bea

9、ll提出挤压综合征的概念；1951年，首次正式提出急 性肾衰竭(acute renal failure , ARF ) 的概念，随后被广泛应用。由于ARF的定义长期未达成共识,且忽视了肾脏损害早期的病理生理变化,2002 年急性透析质量指导组（Acute Dialysis Quality Initiative Group , ADQI）提出了 AKI的RIFLE （危险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期 肾病）诊断分级标准（表31自此，AKl概念取代了使用多年的ARF0 RIFLE标准依据血肌酊、肾小球滤过冢glomerular filtration rate ,GFR ） 和尿量的变化作为诊断

10、依据，血肌酎和GFR变化的时间限制为17 d内 且持续超过24 ho 2005年急性肾脏损伤网络（Acute Kidney Injury Network z AKIN ）专家组在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行 了修订，建立了 AKI的AKIN标准（表3 ）。该标准仅以血肌酊和尿量变化 作为诊断依据，定义血肌酊的变化必须发生在48 h内，提高了 AKI诊断 的灵敏度。由于RIFLE与AKIN标准均存在较高的漏诊率,2012年KDIGO 基于RIFLE和AKIN标准，制订了 AKI的KDlGo临床实践指南，该指南 仍采用血肌酊和尿量作为主要指标，并将AKl分为3期（表3 %该标准 提

11、高了 AKI诊断的灵敏度，降低了早期漏诊率。但尿量标准用于AKI的诊 断也并不十分精确，其临床价值有限；且血肌酊并不是一个敏感反映肾功 能的指标，易受饮食、肌肉含量等因素影响；尿量也易受尿路梗阻、容量 状态等因素影响，无法提示AKI的病因。因此，KDIGO标准也存在一定 的局限性，寻找早期、敏感、稳定可靠的AKl指标仍迫在眉睫。临床问题2 : AKI如何分类？根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类（表4 ）,不同类别病因和发病机制不同。1 .肾前性AKI:由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足 引起肾功能受损,GFR减低,肾小管对尿素氨水和钠的重吸收相对增

12、加， 使尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。2 .肾性AKI :可分为:（1 ）肾血管疾病：肾动脉血栓、栓塞，肾静脉血栓、 受压等；（2）肾脏微血管疾病:溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫 瘢、恶性高血压、系统性硬化症等；（3 ）肾小球疾病：伴有大量新月体形 成的急进性肾小球肾炎等；（4）急性间质性肾炎：各种药物过敏（免疫介 导的因素）所致；（5）急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在、肾毒 性药物等。3 .肾后性AKI:见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻， 使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。一项大型多中心、回顾性队列研究纳入了全国44家不同地区和级别医院 共

13、220万成年住院患者，结果显示我国肾前性AKI占51.8% ,肾性AKI 占39.4% ,肾后性AKI占8.8%o 2017年一项包含全国21个省级行政区 共60家不同级别医院的横断面调查发现,肾前性AKI占46.8% ,肾性AKI 占42.8% ,肾后性AKl占10.4%药物相关性AKl占AKl全部病因的13.9%o 我国另一项大型AKI流行病学研究甚至显示药物性AKI超过40% ,传统 中药居首位，造影剂AKI占9.1 %0需要注意的是，AKI的分类可能复杂 多样，例如在肾性基础上合并肾前性因素，往往无法区分以哪个因素为主导。临床问题3 :中国AKI流行病学特征AKI发病率在不同研究中差异

14、很大，主要取决于研究背景以及研究人群的 选择。一项大型多中心队列研究纳入了全国44家不同地区和级别医院共 220万成年住院患者，根据KDIGO诊断标准及其扩展标准，AKI检出率 分别为0.99%及2.03% ,患者院内死亡率为12.4%o 2017年一项包含全 国21个省级行政区共60家不同级别医院的横断面调查发现,成年住院患 者的AKI检出率为0.97% ,院内全因死亡率为16.5%o另一项全国多中心 回顾性队列研究纳入了 65万住院患者在校正了血肌酊检测频率及年龄、 性别、合并症(查尔森合并症评分临床操作、医院等级等因素后，AKI 发生率为11 6% ,患者院内死亡率为8.8%o上述研究均

15、发现，我国住院 患者普遍存在肾脏功能动态监测不足，住院期间具有重复血肌酊测定的患 者比例仅为25%30% ,远低于西方发达国家(63.2%67.6% )o止矽卜, 不同医院均存在较高的AKI漏诊率及延误诊断率，来自全国44家医院2 223 230例住院AKI患者的数据显示,74.2%的AKI被医师忽略,有4.5% 的AKI诊断被拖延。AKI的漏诊率很高，仅有16.7%的AKI通过国际疾病 分类(ICD-IO )上报。以上原因均导致中国AKI发病率被严重低估。1.社区获得性 AKI ( community-acquired AKI z CA-AKI): CA-AKl 定 义为医院外发生的AKIo

16、在我国住院患者中，CA-AKI的检出率为1.1%-2.5%其中市县级医院CA-AKI在全部AKl患者中所占比例高于省 级医院。CA-AKI病因存在地域差异，可能与饮食习惯及气候特点相关； 尿路梗阻所致CA-AKI在我国南部地区相对更为常见，占CA-AKI病例的 17.3% ,可能与当地饮食习惯导致的高尿路结石患病率有关；止矽卜，在我 国南部地区，生物毒素和感染所致的CA-AKI亦较其他地区更为常见；肾 脏低灌注是我国北方地区CA-AKI发生的主要致病因素，占CA-AKI病例 的71.8%,可能与该地区高血压患病率高及高盐摄入有关；我国CA-AKI 患者预后并不乐观，院内死亡率为4.6%7.3% ,只有40.6%的患者肾功 能可以完全恢复至基线水平。2.医院获得性 AKI （ hospital-acquired AKI z HA-AKI）: HA-AKI 定义为 入院时肾功能正常，住院期间出现的AKIo目前关