骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（左侧跟骨骨折病例）.docx

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1、骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日骨科左侧跟骨骨折病例分析专题报告【一般资料】患者男性，54岁【主诉】右足跟外伤致疼痛、活动受限1小时【现病史】患者缘于入院1小时前自己不慎排伤，左足跟受伤，即 感伤处疼痛、活动受限，不能站立行走，无昏述，无恶心、 呕吐，无脚闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院 就诊，查R片示：左侧跟骨骨折，错位明显。为进一步治疗 而入住我院。【既往史】既往“过敏性哮喘”“支气管炎”第史2年余，间断药 物治疗（具体名量不详），否认高血压、冠心病、糖尿病病 史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤

2、手术史，无输血史， 无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T： 36. 5oCP86 次/分 R20 次/分、BP14085mmHg 发育正常， 营养中等，神情语利、被动*,查体合作。头颅无畸形，五 官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常 分泌物。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律86次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常, 专科情况左下肢无畸形，足根部肿胀、触压痛明显，活动受 限，可及骨质摩擦感，雕、膝关节及各趾跖关节活动I自如， 末梢感觉正常，血运良好。余肢体无畸形，活动自如

3、，关节 无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】DR片示：左侧跟骨骨折，错位明显。【初步诊断】左侧跟骨骨折【鉴别诊断】距骨骨折有足部外伤史，伤后局部肿痛、活动受限，结 合影像学检查可与本I病明确鉴别。【诊疗经过】入院后给予二级护理，流食，完善相关检查，患肢制动； 静点甘露醇、丹参，注射用七叶皂甘钠等药物治疗，待患肢 肿胀减轻后行跟骨骨折切开复位内固定术，术后给予活血抗 凝等药物治疗，手术切口换药治疗。【临床诊断】左侧跟骨骨折【病例分析】患者系外伤致左侧跟骨骨折，错位明显，需行手术治疗, 目前足部肿胀明显，暂给予抬高患肢，活血、消肿等药物治 疗，待肿胀减轻后行手术治疗，预后效果较好。