颌面外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（腮腺区肿物病）.docx

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1、颌面外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位.*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰一例腮腺区肿物病例分析专题报告1临床资料患者，女，9岁，主诉”发现右侧腮腺区肿物2月余”。 专科检查：双侧颌面部基本对称，开口度及开口型正常。 右侧耳后区肿胀，可扪及一卵圆形肿物，大小约5.0 cm 4. 0 cm,质地中等，边界清楚，表面光滑，活动度可， 无压痛，皮温不高，皮色正常，无面瘫症状。颈部未触及肿大淋巴结；口内检查未见明显异常，双 侧颌下腺导管口及腮腺导管口未见红肿，分泌液清亮。辅 助检查：彩色多普勒超声提示，右侧耳下腮腺深部可见一 范围约4. 9 CmX2. 9

2、 CnIX3. 6 Cnl低回声包块，上界不清， 其它边界清晰，与腮腺紧邻。穿刺活检见少许细小颗粒状 物，可见角化物，考虑为表皮样囊肿。CT检查报告：右侧腮腺内可见类椭圆形低密度影， 大小约4. 5 CnIX3. 0 Cn1,边界尚可，病灶向上达外耳廓， 向下达枢椎下缘层面，向内突入咽旁间隙内（图1）。入 院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证。CT检杳东：在1夹尖&t I/.乙状M连木卡 1 I . t卜绘水平Ir ）均可J,鞅宠附低密Ht影（M头所小）,向内夬人咽Wl呼 图I患行CT检合包蚌常低密度彰像全麻下行“右腮腺部分切除术+面神经解剖术+右咽旁 肿物切除术”，沿右侧耳屏前至耳垂向后绕下

3、颌角向前行 常规S形切口（图2）,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌, 达腮腺咬肌筋膜，沿着颈阔肌深面和腮腺咬肌筋膜浅面向 前翻瓣，显露腮腺前缘。钝锐性分离胸锁乳突肌前缘和腮 腺后下极。在耳屏前方锐性分离达外耳道软骨前间隙，向下分离 至外耳道软骨三角尖，见肿物位于面神经总干位置，总干 受挤压向外下移位。肿物质薄且脆，内含白色豆渣样物溢 出。寻找面神经下颌缘支，逆其方向向总干分离，寻找总 干及其他分支，见肿物与总干黏连紧密。沿肿物边界仔细 将其分离，术中可见肿物上至外耳道，向下、向内突入咽 旁间隙内，周围肌肉及脂肪组织受压、推移，术中为暴露 肿物，切除部分腮腺后部浅叶和深叶的腺体，将肿物完整 切除后可见

4、肿物呈囊性，囊内容物呈黄白色豆渣样。面神 经总干约有2 cm与周围组织完全游离（图34）,皮瓣 复位，间断缝合，置负压引流，术毕。术后给予抗炎及神 经营养支持治疗。S5肿物凸向咽斛且巧而加经 主干离连图肿掩完禁切除眄术后7d拆线，患者一般情况良好，未见面瘫症状。术后病理：表皮样囊肿（图5）。上皮衣层明曲化,鼾皮傥窜早簿不图5肿物我理图中Ht MO2讨论表皮样囊肿发生在口腔颌面部以皮下多见，还可发生 于舌下区、颌下区或口底，以及一些相对突出或易受磨擦 的部位，发生在腮腺深部且凸出向咽旁间隙的尚少见。有 文献报道称表皮样囊肿为头颈部发病率最高的皮肤囊肿， 国外报道表皮样囊肿发生在头颈部的几率为L

5、6%6.9%。 表皮样囊肿源自胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞， 也可由于创伤使上皮细胞植入而形成。表皮样囊肿肉眼可 见囊壁较薄，囊腔内有灰白色豆渣样物质。显微镜下可看 到囊壁为角化的复层鳞状上皮衬里，结缔组织囊壁内没有 皮肤附属器。囊腔内为排列成层的角化物质，偶尔可见钙 化物。在声像图上可表现为有包膜、境界清晰、形态多呈椭 圆形或类圆形。本例患者无外伤史，无手术史，排除了后 天获得的可能。该患者的临床表现并无特殊性，卵圆形肿 物，质地中等，因其位于腮腺深部及咽旁间隙，位置较深 临床触诊特征不明显，易于与第一鳏裂囊肿相混淆。合理 的临床辅助检查手段，可以为正确作出判断提供有效依据。 CT、核

6、磁共振可为表皮样囊肿的诊断提供重要参考，CT 平扫时表皮样囊肿多呈圆形或卵圆形，边缘光滑。在核磁共振图像上囊肿一般在Tl加权像上呈低信号 表现，在T2加权像上呈高信号表现。包膜一般在TI加权 像上表现为低信号，在T2加权像上表现为略高信号。发 生在咽旁间隙及腮腺深部的表皮样囊肿，需要与第一鳏裂 囊肿相鉴别。一般认为鳏裂囊肿来源于鳏裂或咽囊的上皮 剩余，发生于下颌角以上和腮腺者常为第一鳏裂囊肿，即 从外耳道至颌下三角，临床较为罕见，也易误诊和漏诊， 第一鳏裂囊肿占所有鳏裂囊肿5%7%,鳏裂囊肿容易继 发感染，自发破溃或者切开后形成经久不愈的痿。痿管外 口可在耳垂到下颌角之间的任何位置，即胚胎第一

7、鳏裂所 在的位置，经常从痿口溢出黄白色豆渣样物或黄褐色液体, 有时伴有外耳、下颌骨畸形以及咀嚼肌群发育不足，称为 第一鳏弓综合症。对临床应用抗炎药物和外科引流效果不理想，通常鳏 裂囊肿的颈部CT 一般表现为与胸锁乳突肌前缘密切相邻 的低密度肿块，边缘清楚，密度均匀，CT值2030HU, 囊壁有时可强化。同其他囊肿一样，感染可使其表现复杂。 另外，鳏裂囊肿还应与发生在腮腺深叶区的囊性淋巴管瘤 相鉴别，囊性淋巴管瘤又称为囊性水瘤，多为沿间隙蔓延 生长的多发病变，主要发生于颈部锁骨上区，也可发生于 下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水 样液体，病损大小不一，表面皮肤色泽正

8、常，呈充盈状态， 扪诊柔软，有波动感，体位移动试验阴性，但有时透光试 验为阳性。表皮样囊肿少数具有恶变的可能性，治疗方法 首选以手术完整切除，手术中应完整剥离囊壁，防止囊壁 破裂，造成囊壁残留而复发。表皮样囊肿多见于儿童及青年，本病例提示，对于儿 童及青年患者腮腺区域的无痛性肿块，除了第一鳏裂囊肿, 应考虑到表皮样囊肿病变的可能。由于青少年所处的特殊 时期，手术切口应尽量隐蔽，既能充分暴露肿物，方便操 作，又考虑到术后美观问题。术前应该借助辅助检查，明 确肿物性质，详细了解肿物部位，弄清与周围重要解剖结 构的关系，术中应特别注意保护面神经、颈外动脉、颌内 静脉等重要结构，注意消灭死腔，防止术后感染，由于其 位置的特殊性，还应密切观察与外耳道的关系。