重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx
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重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表表6姓名性别年龄身份 证号工伤 时间工伤认 定字号伤害部位 及程度伤残 等级首诊时间医疗终结 时间联系电话联系地址工伤职工 申请理由 并签字工伤职工签字:年 月 日用人单位 意见用人单位(章)经办人:年 月 日协议医疗 机构意见 (详细填 写病史、诊断依 据)医疗机构(章)主治医师:科主任:年 月 日单位名称(盖章)编号:注:对工伤旧伤复发存在争议的,根据劳动能力鉴定委员会确认结果进行办理。
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