腕尺管综合征临床路径全套.docx

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1、腕尺管综合征临床路径全套一、腕尺管综合征临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为腕尺管综合征（ICDl0： S64.051）行局部韧带切开减压，神经松解术（ICD-9-CM3： 04.491）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一手外科分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1 .病史：无明显外伤史。2 .体征：环、小指麻木，感觉减退或消失；手指无力，尤以对 捏功能及精细动作差；尺神经腕背支支配手背尺侧感觉正常，而 环指尺侧小指掌侧感觉异常，小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指 呈爪形手畸形伴手指分开、合拢受限。3 .辅助检查：肌电图支持。（三）治疗方案的选

2、择及依据。根据临床诊疗指南手外科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1 .腕尺管综合征。2 .保守治疗无效时选择手术治疗。（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。L第一诊断必须符合腕尺管综合征。2 .当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .病情需手术治疗。（六）术前准备2-3天。1 .必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腕关节X线片或CT、MRIo

3、（7）术前需要肌电图、诱发电位检查；2 .根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）腕部B超（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医 发（2015） 43号）执行。（八）手术日为入院第4-6天。1 .麻醉方式：臂丛麻醉或全麻。2 .手术方式：腕部探查，松解神经卡压因素。3 .手术内植物：防粘连膜或液体。（九）术后住院恢复5-9天。1 .观察神经功能恢复情况。2 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫 办医发（2015） 43号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处

4、理专家建议；（3）脱水药物和神经营养药物及电刺激；（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；（5）术后康复：适当进行功能锻炼。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊 处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3 ,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：伤口感染、血管损伤、和伤口血肿等造成 住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管 病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步 治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、腕尺管综合征临床路径

5、表单适用对象:第一诊断为腕尺管综合征患者(ICDLO: S64,051)患者姓名性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:.年.月.日出院日期:年.月.日标准住院天数:79日住院第2天临床诊断：第一诊 断为腕尺管综合征病情评估：评估患 者病情有无明显 改变日住院第1天期临临床诊断：第一 床诊断为腕尺管综 诊合征断病情评估：评估 与患者病情有无明 病显改变住院第3天(手术日前1天)临床诊断：第一诊 断为腕尺管综合征 病情评估：评估患 者病情有无明显改 变评估主 口询问病史及要体格检查诊 口完成病历书疗写工 开化验单及作相关检查 上级医师查房重长期医嘱：点 口手外科护理医常规嘱 口二级护理 饮食 患者

6、既往基 根据病史、体 检、平片、电生理 等，行术前讨论， 确定手术方案决 定麻醉方式 根据化验及相 关检查结果对患 者的手术风险进 行评估，必要者请 相关科室会诊 完成必要的相 关科室会诊长期医嘱： 二级护理 饮食临时医嘱： 完成术前准备与 术前评估 完成术前小结、 上级医师查房记录 等病历书写 签署手术知情同 意书、自费用品协 议书 向患者及家属交 待病情及围手术期 的注意事项长期医嘱： 二级护理 饮食临时医嘱：术前医嘱：常规 准备明日在局麻、 臂丛麻醉或全麻下 行开放性腕尺侧横 韧带切开减压术及 神经松解术术前禁食水础用药请相关科室会临时医嘱：诊（根据情况） 血常规、血型、尿常规 凝血功能

7、 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸片、心电图 肌电图 腕部X片或CT、颈椎X片或核磁检查（根据病情需要决定）主 介绍病区环要境、设施护 介绍患者主理管医生和责任护 护理等级评定 药物过敏史 既往病史 在陪检护士指工 士作 入院常规宣导下完成辅检做好晨晚间护 术前常规准备（腕带、对接单） 术区备皮 术前宣教 心理护理教患肢感觉功 能评估告知辅检的 注意事项理上肢神经功能评定病无有，原因：无有，原因：无口有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录特殊医嘱护白 小 大白 小 大白小 大班 夜 夜班 夜 夜班 夜 夜签医 师 签 名日住院第4天住院第5天住院第6天期（手术日）（术后第1天）

8、（术后第2天）临临床诊断：第一诊临床诊断：第一临床诊断：第一床断为腕尺管综合征诊断为腕尺管综诊断为腕尺管综诊病情评估：评估患合征合征断者病情有无明显改病情评估：评估病情评估：评估与变患者病情有无明患者病情有无明病显改变显改变情评估主 手术上级医师查 上级医师查要 术者完成手术记 房，注意病情变 房，注意病情变诊录化化疗住院医师完成术完成常规病历完成常规病历工后病程书写书写作上级医师查房注意引流量，注意引流量，注意神经功能的根据引流情况明根据引流情况明变化确是否拔出引流确是否拔出引流向患者及家属交管管代手术过程概况及注意观察体温注意观察体温术后注意事项血压脉搏等一般等一般状态状态注意神经功能注意

9、神经功能变化变化重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点全麻/局麻+强化术后护理常规饮食医后护理常规饮食 一级护理嘱术后护理常规 一级护理理疗特殊疾病护理/脱水（根据情拔除引流（根一级护理况）据情况）术后六小时普神经营养药物拔除引流后可食、糖尿病饮食、理疗行电刺激低盐低脂饮食雾化吸入（根神经营养药物临时医嘱：心电血压监护、吸氧口补液（根据病情）据情况） 抗凝治疗（根据情况）临时医嘱： 换药 镇痛 补液临时医嘱：口换药（根据情况）口补液（根据情况）：主体位护理：患肢饮食指导：禁饮食指导：禁要制动抬高，促进回烟酒，忌生冷辛烟酒，忌生冷辛护流。采取健侧卧位，辣刺激性食物。辣刺激性食物。理避免患肢受压。用药

10、护理：宣用药护理：宣工肢体观察：观察教促神经生长药教促神经生长药作患肢血运及感觉变物使用意义。物使用意义。化情况。早期功能锻炼早期功能锻炼疼痛护理：评估电刺激治疗护电刺激治疗护性质，对症护理。理理心理护理心理护理病口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录特殊医嘱护白班小夜大夜白小大白小大士班夜夜班夜夜签名医师签名日住院第7天 住院第8天住院第9天期 （术后第3天）（术后第4天）（出院日）临 临床诊断：第一临床诊断：第一诊 临床诊断：第一诊床诊断为腕尺管诊综合征断病情评估：评估与患者病情有无病明显改变情评估主 上级医师查要房诊 口完成常规病疗历书写工 注

11、意观察体作温注意神经功能变化注意伤口情况断为腕尺管综合征 病情评估：评估患 者病情有无明显改 变 上级医师查房， 进行手术及伤口评 估，确定有无手术 并发症和切口愈合 不良情况，明确是 否出院 完成出院记录， 病案首页，出院诊 断书，病程记录等 向患者交代出院 后的注意事项，如: 返院复诊的时间， 地点，发生紧急情断为腕尺管综合征 病情评估：评估患 者病情有无明显改 变 患者办理出院手续，出院况时的处理等重长期医嘱：点 手外科术后 医护理常规嘱 口二级护理 饮食 神经营养药 物 脱水（根据 情况） 止痛药物 理疗临时医嘱： 换药 补液出院医嘱： 嘱日拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复诊

12、 如有不适，随时来诊主 饮食指导：要禁烟酒，忌生冷护辛辣刺激性食理物。工 用药护理： 饮食指导：禁烟 酒，忌生冷辛辣刺 激性食物。 用药护理：宣教 促神经生长药物使 功能锻炼：讲解 术后功能锻炼的重 要性，指导病人遵 医嘱循序渐进地正 确地进行功能锻作宣教促神经生 长药物使用意 义。 早期功能锻 炼 电刺激治疗 护理 心理护理用意义。 早期功能锻炼 电刺激治疗护理 心理护理炼。 瘢痕护理：告知 预防瘢痕及粘连的 意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流程病无口有，原无口有，原因：无口有，原因：情因：1.1.变1.2.2.异2.记录特殊医嘱护白 小 大白 小 大白 小 大班夜夜班 夜 夜班 夜 夜