脑病科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（单纯疱疹病毒脑炎）.docx

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1、脑病科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日单纯疱疹病毒脑炎病例分析病例分析专题报告影像分析平扫CT显示右侧前颗极肿胀，局部脑沟和外侧裂消 失。前内侧低密度导致灰白质界限消失（箭）。本院急诊放射科医生回顾了患者的外院影像，同意右 前颗叶低密度的初步解释。病灶的直径约为3cm。放射科 医生还指出存在局部占位效应和中线向左侧移位约2mm O 他们认为，病灶最符合脑肿瘤或脑炎，而不是亚急性脑卒 中。鉴别诊断鉴于患者的初步临床表现，最近的病史，和有关神经 系统检查，结合外院头CT报告结果，有很多种鉴别诊断。起初，依据亚急性颗叶梗

2、死的报告，主要怀疑缺血性 脑血管意外。但由于患者有发热和顽固性癫痫，这似乎不 太可能。鉴于他的CT扫描所描述的一些非特异性表现， 肿瘤也可纳入考虑，但结合患者的近期起病以及发热，这 种概率很小。脑膜炎或脑炎等感染性疾病似乎更容易伴发患者就 诊前那样的发热、萎靡和轻微的神经症状。由于患者有广 泛旅行史，还可考虑寄生虫源性脑脓肿，如猪带绦虫、溶 组织内阿米巴原虫，或细菌源性，如沙门氏菌。最后，鉴别还应包括毒物的摄入或代谢紊乱，患者这 个年龄不太像新发的原发性癫痫。急诊处理考虑到感染仍然是鉴别诊断之一，我们开始万古霉素 和头匏曲松经验性抗生素治疗以及经验性阿昔洛韦覆盖 病毒性脑炎，并预约了 MRl检

3、查。TlWI轴位像显示右侧颗叶肿胀，灰白质信号降低， 提示水肿。软脑膜（长箭头）和实质内可见强化，主要累 及灰质（弯箭头）。内侧颗叶增强较外侧明显，提示内侧 颗叶受累为主。MRI显示右前颍叶T2高密度病灶，伴局灶性出血和 轻度占位效应，与先前CT显示的相同。而放射科医生认 为，这些改变不仅可以见于病毒性脑炎，也可以用肿瘤或 自身免疫性炎性疾病解释。结合临床表现，这很可能是单 纯疱疹病毒（HSV）脑炎。患者病情危重，随后被收入神经重症监护病房（N-ICU） 进一步治疗。由于担心脑疝风险，腰椎穿刺脑脊液检测被 推迟。HSV脑炎讨论概述病毒性脑炎，或脑部炎症伴相关神经系统改变，是一 种罕见但具有破坏

4、性的病毒感染并发症，年发病率约 1.4-2. 2/10万人。单纯疱疹病毒（HSV）脑炎是美国重症 病毒性脑炎最常见的原因，占每年约20000例流脑炎的 10%20%o大多数成人单纯疱疹病毒性脑炎都是由单纯疱 疹病毒1型（HSV-1）引起，约10%的病例可以归因于HSV-2。与许多其他感染性疾病不同，免疫功能低下患者感染 单纯疱疹病毒性脑炎的概率是不变的，年轻人和老人的感 染概率一样：大约一半发生在50岁以上的老年人，而三 分之一发生在小于20岁的年轻人。由于大多数病例发生 在HSV感染后，近1/3的HSV脑炎患者脑实质内可能为病 毒再激活状态。虽然诊断敏感性的提高使研究人员对病情较轻的病 例（

5、约占所有记录的16%25%）有所警觉，HSV仍然是美 国最常见的致死性脑炎的病因；未经治疗的患者总体死亡 率仍保持在70%。那些没有接受适当的治疗生存下来的患 者中，只有2.5%恢复了正常的神经功能。该疾病的早期诊断是非常重要的，在患者意识丧失前 得到恰当的诊断和治疗，死亡率可下降到17%30%之间。 如果在发病4天内开始治疗，死亡率可降低到8%。典型临床表现单纯疱疹病毒性脑炎主要累及颗叶和下额叶，症状包 括急性发热、头痛、定向力障碍、意识水平的改变，以及 各种神经系统体征。在近90% HSV脑炎患者中，神经功能 障碍包括偏瘫、失语、吞咽困难、共济失调或局灶性癫痫。 与脑膜炎患者不同，HSV脑

6、炎患者不经常出现恶心、呕吐、 颈强直和畏光。诊断要点与其他病毒脑炎相同，脑脊液分析通常显示轻度细胞 增多，以淋巴细胞为主，蛋白升高，血糖正常。此外也可 存在红细胞和黄变，高达84%的患者脑脊液中存在红细胞。 然而，尤其是在早期疾病过程中，脑脊液检查可以不同， 甚至可能是正常的。以前，明确诊断单纯疱疹病毒性脑炎需要脑活检，现 在脑脊液聚合酶链反应（PCR）已成为诊断的金标准。PCR 检测脑脊液HSV-I和HSV-2 DNA的敏感性大于95%；发病 3天内的极少数患者可能漏诊。需要注意的是，病毒培养 缺乏敏感性，不能用于排除疾病。影像学检查要点单纯疱疹病毒性脑炎的诊断不依赖影像学检查，MRI 是可

7、用的最敏感的方法。早期发现包括颍叶水肿，有时伴 占位效应。CT在疾病早期的敏感性仅约50%,随着感染 的进展，动态成像可识别病变，CT病灶的出现是预后不 良的指征。所有模式的成像均反映了病毒颗粒导致的病毒感染。 当感染发生时，可以看到肿胀的表现，通常从内侧颗叶开 始。HSV好发于但不仅限于这些部位，有时分布在整个颗 叶甚至到下额叶和额极。感染和随后的炎症导致微血管开 放，从而导致组织强化。随着感染的进展，局部组织的血 管炎与短暂性高血压可导致微出血。CT上的表现可能只是脑容积增加（肿胀导致），CT 值减少（由于细胞毒性或血管源性水肿），或两者均有。 在感染后期，皮层可能出现点状出血，但这是CT

8、的晚期 表现且不敏感。MRl能更好地描述软组织信号的差异，因此可以更好 地描述病变。平扫TlWI成像可显示组织扩大伴脑沟消失， 但水肿可以是轻度的（图2）。增强MRl可显示模糊增强， 通常在皮层分布区域，并表现为软脑膜强化的模式。磁敏 感加权成像可以揭示散在微出血，使点状出血更明显。弥 散成像可以显示斑片状弥散受限，间以弥散增加。在T2 和FLAIR （液体衰减反转恢复）加权成像，可见组织信号 增高及扩张。脑电图的意义约80%的单纯疱疹病毒性脑炎病例脑电图（EEG）异 常，一般都是非特异性改变。同样地，急性脑炎的脑电图 异常程度与病情严重程度不相关。因此，脑电图一般仅限 于那些昏迷或意识显著改

9、变患者非惊厥性癫痫活动的识 别。治疗要点鉴于未经治疗的HSV脑炎的潜在毁灭性的后果，建议 对所有患者疑似脑炎启动抗病毒治疗，甚至在确诊前。治 疗延迟与预后不佳有关。阿昔洛韦、鸟昔类似物可抑制病 毒DNA的复制，是首选的抗病毒药物，它可提高生存率, 减少生存患者的严重神经功能缺损。肾功能正常的患者经 典剂量是Iomgkg静脉注射，每8小时一次。成人的标准 疗程是1014天，但多达5%的患者会复发，一些专家建 议抗病毒疗程达3周。糖皮质激素，如地塞米松，可在疾病急性期发挥减轻 水肿和降低颅内压的作用，地塞米松与阿昔洛韦联合治疗 的患者预后优于单用阿昔洛韦治疗，但数据仅来源于一项 回顾性研究报告。研

10、究人员目前正在研究该结果是否可在 更大的前瞻性试验中复制。由于癫痫频繁发作不仅见于HSV脑炎急性期，并且高 达20%的患者可复发，因此有癫痫发作证据的患者推荐抗 癫痫药物治疗12个月。患者脑电图一般显示异常，但均 为非特异性表现，所以它的效用主要用于在意识改变或昏 迷患者鉴别非惊厥性抽搐发作活动。本例患者的治疗及随访本例患者入N-ICU后，接受了感染科的评估，建议继 续阿昔洛韦治疗以及经验性抗生素万古霉素和头匏曲松 治疗。长程脑电图监测显示使用异丙酚镇静时癫痫发作， 因此继续给予左乙拉西坦和苯妥英抗癫痫治疗。由于住院 第2天患者出现持续性癫痫发作，又加用了苯巴比妥。最终，在患者住院第六天，尽管

11、给予最大量抗癫痫治 疗，持续脑电图仍有难治性癫痫持续状态证据，患者被送 到手术室接受神经外科治疗，行前颗叶切除术以减轻占位 效应，并获得了脑脊液和组织样本。脑活检病理符合广泛 性脑膜脑炎。脑脊液PCR检测单纯疱疹病毒1型阳性。手术后，脑电图显示仍有癫痫活动，因此加用拉科酰 胺和托叱酯抗癫痫治疗。术后5天，停用镇静药时患者开 始遵循指令活动，拉克酰胺、托叱酯和苯巴比妥在接下来 的几天也都停用了。患者的神经功能状态在接下来的几天大幅改善，在住 院第10天拔管。然后他从ICU转入普通病房，静脉注射 阿昔洛韦治疗持续共3周，并继续维持左乙拉西坦和苯妥 英预防癫痫治疗。患者在第18天出院转至康复中心时， 唯一的显著神经功能缺损是轻度记忆障碍和步态不稳。在完成一个综合性脑损伤康复计划后，患者在就诊1 个月后出院回家。他在注意力、解决问题和记忆方面仍然 有轻微的障碍，但已恢复到他的基线功能状态。Take-home points：所有发热、精神状态改变，以及包括癫痫发作在内的 各种神经症状的患者，鉴别诊断应考虑HSV脑炎。HSV脑炎的诊断主要依靠脑脊液单纯疱疹病毒PCR检 测。神经影像不是诊断所必须，MR比CT更敏感，通常显 示颗叶水肿。由于病情发展迅速，以及存在神经功能完全恢复的可 能，阿昔洛韦早期治疗是必要的。