肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径全套.docx

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1、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径全套一、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径标准（-）适用对象。第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10： N13.000） o（二）诊断依据。根据小儿外科学（第5版，蔡威、孙宁、魏光辉主编， 人民卫生出版社，2014年）、临床诊疗指南小儿外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。1 .临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄 较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血 尿，偶见尿路感染。或孕检、生后体检超声发现，无临床症状。2 .体格检查：积水严重的患儿患侧腹部可触及肿块，多呈张力 较高的囊性包块，表

2、面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动 感。部分大龄患儿可有肾区叩痛。经超声检查发现的患儿可没有 阳性体征。3 .辅助检查:（I）超声显示患者的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常；（2）静脉尿路造影（IVU）显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然 终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张;（3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确肾功能和梗 阻肾引流情况；（4）逆行肾盂输尿管造影用于肾盂输尿管显影不佳病例，可 明确积水程度、病变部位、显示远端输尿管通畅情况；（5） CT和MRl可用于积水较重及复杂病例检查；（6）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输 尿管反流。（三）治

3、疗方案的选择。根据小儿外科学（第5版，蔡威、孙宁、魏光辉主编， 人民卫生出版社，2014年）、临床诊疗指南小儿外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。行开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。（四）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编 码（ICD10： N 13.000）。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响 第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（五）住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝 功能、肾功能、电解质、凝血功能、感

4、染性疾病（乙型肝炎病毒 抗体、HIV.梅毒、结核抗体）筛查；（2）心电图、胸部X线正位片；（3）泌尿系统超声；（4） IVU；2 .根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图（心电图异常者）；（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；3 3) CT 或 MRI；（4）利尿性肾图；（5）逆行肾盂输尿管造影。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办 医发（2015）43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间。（七）手术。手术日为入院第3-5天。1 .麻醉方式：气管插管全身麻醉。2 .手术方式：开放或经腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术

5、 （ICD-9CM355.87）。3 .预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。4 .手术内置物：双J管或支架管（必要时）。（八）术后住院恢复。术后住院恢复7-10天。1 .术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2 .术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）（国卫办医发（2015） 43号）执行，并结合患 者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（九）出院标准。1 .一般情况良好，饮食良好，排便正常。2 .伤口愈合良好，排尿通畅，无腰腹痛等不适。3 .没有需要住院处理的并发症。（十）标准住院日病情多变，标准住院日为Io-15天。（十一）变异及原因分析。

6、1 .围手术期并发症等造成住院日XX和费用增加。2 .存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿,转入相应 的路径治疗。二、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD.10：N13.000），行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9CM355.87）患者姓名：性别：年龄：一住院号:住院日期：年.月.日出院日期：.年月.日标准住院日10-15天时间住院第1-3天住院第3-5天（丑日）住院第4-6天（术后第1天）主询问病史与体格上级医上级医师查房，对手要检查师查房术进行评估诊完成病历书写手术注意有无手术后并疗完成各项检查（肾盂成发症（尿外渗、肠道

7、损工评估检查结果形术）伤、出血等）、肾造疹作上级医师查房与 手术前评估向患者家属交代 病情，签署“手术知 情同意书、“手术麻 醉知情同意书管、输尿管支架管、导尿通畅情况重长期医嘱：长期医长期医嘱：点二级护理嘱：二级护理医普食今日行饮水或半流食嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、 便常规、血型、凝 血功能、肝功能、 肾功能、感染性疾 病筛查 心电图、胸部X 线正位片 泌尿系统超声 IVU或利尿性肾 图（必要时） 超声心动图，CT 或MRl ,排尿性膀胱 尿道造影，逆行肾 盂输尿管造影肾盂成形 术 一级护 理 禁食 支架管 护理（必 要时） 导尿管 护理 肾造屡 管护理（必要 时） 留置导 尿接无菌 袋

8、 抗菌药 物 镇静剂 （必要 支架管护理（必要时） 肾造瘦管护理（必要时） 导尿管护理 留置导尿接无菌袋 抗菌药物时）主入院宣教：介绍手术后观察患儿情况要病房环境、设施和生活护理手术后生活护理护设备、安全教育观察各观察各引流管是否理入院护理评估引流管是通畅及色量工静脉采血否通畅及疼痛护理及镇痛泵作指导患者家长带色量使用（必要时）患者进行心电图、疼痛护胸部X线片等检查理及镇痛泵使用（必要时）复查电解质血清蛋白病无有，原因：口无口有，无有，原因：情1.原因：1.变2.1.2.异2.记录护士签名 医 师 签 名时住院第5-7住院第6-8住院第7-11住院第10-间天天天15天（术后第2（术后第3（术

9、后46（出院日）天）天）天）主上级医师上级医师注意有无注意有要查房，对手查房，对手术术后并发无尿路梗诊术进行评估进行评估症、导尿通阻、尿外疗注意有无注意有无畅情况及支渗、尿路感工术后并发手术后并发架管引流情染症状作症、导尿通症、导尿通畅况向家长畅情况，支情况，支架管拔除导尿交待出院架管引流情引流情况管及支架后注意事况管、肾造瘦项管完成出院小结等术后7天拆线重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：点二级护理二级护理二级护理定期复医普食普食普食诊，复查影嘱支架管护支架管护 口服抗菌像学检查理（必要时）理（必要时）药物 口服抗导尿管护肾造屡管临时医嘱：菌药物理护理（必要停导尿管肾造瘦管时）护理护理（必要导尿管护停支架管时）理护理留置导尿留置导尿停肾造瘦接无菌袋接无菌袋管护理抗菌药物抗菌药物临时医嘱：复查血常规、尿常规（必要时）复查电解质、血清蛋白（必要时）主观察患儿观察患儿观察患儿指导家要情况情况情况长办理出护手术后生手术后生手术后生院手续等理活护理活护理活护理事项工疼痛护理观察各引观察各引出院宣作及镇痛泵使流管是否通流管是否通教用（必要时）畅及色量畅及色量观察各引按医嘱拔宣教、示流管是否通镇痛泵管（必范导尿管护畅及色量要时）理及注意事项病无口有，原无口有，原无口有，原无口有,情因：因：因：原因：变1.1.1.1.异2.2.2.2.记录护 士 签 名医 师 签 名