缩窄性心包炎临床路径全套.docx

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1、缩窄性心包炎临床路径全套一、缩窄性心包炎临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为缩窄性心包炎（ICD-Io:13LloI-131.102 ）行心包剥 脱术（ICD-9-CM-337.31004）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心脏外科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社），外科学（8年制和7年制教材临床医学专 用，人民卫生出版社）1 .病史：可有结核病史。2 .有明显症状体征：呼吸困难、尿少、肝大、腹胀、水肿，肝淤 血和腹水体征。3 .辅助检查：心电图、胸部X线检查,超声心动图，心脏CTz 心脏磁共振，冠状动脉造影（年龄大于50岁）。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-心脏

2、外科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社）,外科学（8年制和7年制教材临床医学专 用，人民卫生出版社）心包剥脱术（ICD-9-CM-337.31004 ）（四）标准住院日 18天。（五）进入路径标准。1 第一诊断必须符合ICD-IO:131.101 -131.102缩窄性心包炎疾 病编码。2 .有明确手术指征，无手术禁忌。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4 .无其他心脏手术病史的患者。5,年龄70岁。6 .心功能I级或EF45%7 .导致缩窄性心包炎的病因不是放射治疗的患者。8 .非结核活动期的患者。9 .不

3、合并冠状动脉病变的患者。10 .不合并需要手术矫治的二尖瓣或三尖瓣关闭不全的患者。11 .不合并肺动脉高压（肺动脉收缩压50mmHg ） o12 .不合并胸膜钙化的患者。（六）术前准备710天。L必须完成的检查项目：（1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾 病筛查、血型+术前配血、；（2 ）胸片、心电图、超声心动图、心脏CT或MRIo2 .根据患者病情可选择的检查项目：（1）结核活动指标（PPD试验、结核抗体等）、红细胞沉降率 （ESR）、腹部超声、血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病 史者）、冠状动脉造影（年龄50岁）；（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药

4、。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 2004285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选 择与使用时间。(A)手术日为入院10天以内。1 ,麻醉方式：全身麻醉。2 .术中根据情况决定是否使用体外循环辅助；是否使用超声刀。3 ,手术植入物：无。4,术中用药：麻醉及体外循环常规用药、切皮前使用抗生素。5,输血：视术中病情需要决定。(九)术后住院恢复14天。L必须复查的检查项目：(1)血常规、电解质、肝肾功能；(2 )心电图、胸部X线片、超声心动图。2.术后用药:（1）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285号）执行,并根据患者的病情决定抗菌药物 的选

5、择与使用时间；（2 ）根据病情需要进行强心、利尿治疗。（十）出院标准。1 ,体温正常，血常规、肝肾功能、电解质无明显异常。2伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染。3 .没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。4 .X线、超声心动图证实心功能良好，无相关并发症。（十一）变异及原因分析。L围手术期并发症：心功能不全、出血、胸膜腔积液、腹水、术 后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2 .合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从 而延长治疗时间和增加住院费用。3 .术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整。4 .医师认可的变异原因分析。5 .其他患者方面的原因等。二、缩窄性心包炎临床路径

6、表单适用对象:第一诊断为缩窄性心包炎（ICD-Io:131.101-131.102 ）行心包剥脱术（ICD-9-CM-3:37.31004 ）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日18天时间住院第1天住院第2-9天（完成术前准备日）住院第7.10天（术前日）询问病史及上级医上级医师查房，术前评主体格检查师查房估和决定手术方案要上级医师查继续完住院医师完成上级医诊房成术前化验师查房记录等疗初步的诊断检查向患者和/或家属交待工和治疗方案完成必围手术期注意事项并签作住院医师完要的相关科署手术知情同意书、自费成住院志、首次室会诊用品协议书、输血同意病程、上级医师调整心书、委

7、托书（患者本人不查房等病历书写开检查、化验单脏及重要脏器功能能签字时）麻醉医师查房并与患 者及/或家属交待麻醉注 意事项并签署麻醉知情 同意书完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前心外科二级（加）临时医嘱：护理常规患者基术前医嘱：重饮食础用药准备明日在全麻下行每日测体重既往用心包剥脱术点强心、利尿药药术前禁食水临时医嘱：临时医嘱：术前用抗生素皮试医血尿便常规根据会术区备皮检查、凝血功诊科室要求术前灌肠嘱能、术前感染疾开检查和化配血病筛查、肝肾功验单术中特殊用药能、电解质 X线心脏像、心电图、超声心动图、心脏CT对症处理其他特殊医嘱或MRI根据患者情 况选择血沉、血 气分析、肺功 能

8、、腹部超声、 冠状动脉造影主介绍病房环观察患做好备皮等术前准备要境、设施设备者病情变化提醒患者术前禁食水护入院护理评防止皮术前心理护理理估肤压疮护理工防止皮肤压心理和作疮护理生活护理病 无有，原 无无有，原因：情因：有，原因： 1.变 1. 1. 2.异 2. 2.记录护签名医师签名时间住院第8-11天（手术日）住院第9-12天（术后第1日）住院第1013天（术后第2日）手术上级医师查房上级医师查主向家属交代住院医师完成常房要病情、手术过程规病程记录住院医师完诊及术后注意事项根据病情变化及成病程记录疗术者完成手时完成病程记录根据引流量工术记录观察伤口、引流拔除引流管，伤作完成术后病量、体温、生

9、命体口换药程征情况、有无并发观察生命体上级医师查症等并作出相应处征情况、有无并房理发症等并作出房观察生命体征及有无术后并 发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：特级护理常特级或一级护同前重规理，余同前临时医嘱：饮食临时医嘱：复查血常点留置引流管复查血常规规、生化全套并计引流量输血及/或补晶（必要时）医生命体征/血体、胶体液（必要输血及/或补液动力学监测时）晶体、胶体液嘱强心利尿药换药（必要时）抗生素止痛等对症处理换药，拔引呼吸机辅助补液流管呼吸血管活性药止痛等对症保留尿管并强心利尿药处理记录尿量胃粘膜保护麻醉医师查相应处理剂 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在全麻 下行心包剥脱术 补液 血管活性药 血常规、生化 全套、X线床旁 像、血气分析、 凝血功能检查 输血及或补 晶体、胶体液（必 要时） 其他特殊医 嘱主要观察患者病观察患者病情并观察患者病护理情变化并及时报做好引流量等相关情变化工作告医生记录术后心理与记24小时出记24小时出入量生活护理入量术后心理与 生活护理防止皮肤压 疮处理术后心理与生活 护理防止皮肤压疮处 理防止皮肤压疮处理病情 无口有，原 无有，原因： 无口有，原变异因： 1.因：记录 1. 2. 1. 2. 2.护士签名医师签名