神经内科头痛头晕反复发作病例分析专题报告.docx

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1、神经内科头痛头晕反复发作病例分析专题报告【一般资料】患者男性，33岁，员工。【主诉】头痛，头晕反复发作一月余。【现病史】症见，头痛，过性头学活动后加重，右侧肢体运动不利， 语言欠流利，舌体不能完全伸出，反应迟钝周身乏力，时有 气短，烦偶有咳嗽视物模糊，饮食可，睡眠差，二便较正常。【既往史】患者有高血压病史十年血压最高可达185100mHs,未规 律服用降压药物，血压控制欠佳。【查体】体温36. 7 口 .脉搏80次/分，呼吸20次分，血压IoIOon1H。 舌质谈红，苔薄白，脉细弱。双肺呼吸音末闻及啰音。心律 80次分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专 科检查，双侧瞳孔等大等圆，对

2、光反射存在，右侧上肢肌力 1级，右侧下肢肌力4级，腱反射略亢进，四肢肌张力正常， 痛温觉正常，双侧掌领试验(D,刘Hoffnan证一，右侧 Babinsk 征(+) 0【辅助检查】辅助检查，待回报。【初步诊断】拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：中医初步诊断，眩晕 病气血专虚证西医初步诊断：3级高血压极高危组短暂性脑 缺血发作颅内动脉瘤木后【鉴别诊断】西医鉴别诊断本病可与脑梗塞相鉴别，脑梗塞可结合影 像学，亦可与本病相鉴别。【诊疗经过】根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜益 气活血通络，拟处置如下，1.完善各项入院常规;2.二级护 理;3.低盐低脂饮食;4.西医西药。营养脑细胞：脑蛋白水

3、解 物针60mg加入0.9%氟化钠注射液IoOnII日一次静点：5.中医 外治法：（1D针灸治疗:取百会、运动区、情感区、肩牌、曲 池、外关、合谷、髀关、血海、足三里、委中、阳陵泉、三 阴交、太冲，日一次30分留针；（2）中医定向透药疗法，子 午流往开穴法以疏通经络。6.完善相关检查;7.请上级医师 检查病人，向患者家属交待病情。【临床诊断】拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：中医初步诊断，眩晕 病气血专虚证西医初步诊断：3级高血压极高危组短暂性脑 缺血发作颅内动脉瘤木后【病例分析】中医辨病辩证依据：气虚则清阳不展，血虚则脑失所养, 皆能发生眩晕，劳则耗气，故动则加剧。气虚则乏力，血虚 不能充盈脉

4、络，故脉细弱。气血两虚不能上荣舌，故舌质谈。 故中医辨病辨证为眩晕，1.患者有高血压病史十年，血压最 高可达185/10OmmHg,末规律服用降压药物，血压控制欠佳。 2.症见，头痛，一过性头晕，活动后加重，右侧肢体运动不 利，语言欠流利，舌体不能完全伸出，反应迟钝，周身乏力， 时有气短，烦偶有咳嗽，视物模糊，饮食可，睡眠差，二便 较正常。3.查体，神志清楚，体温36.7C脉搏。80次/分, 呼吸，20次1分，血压：160/0OmmH。舌质谈红，苔薄白，脉 细弱。双肺呼吸音木闻及啰音，心车80次/分，律齐，腹软， 无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科检查双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力4级, 腱反射略亢进，四肢肌张力正常，痛温觉正常，双侧掌领试 验（），X 双 Hfmanm*,右侧 Babinski 征