登革热病例个案调查表.docx

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1、登革热病例个案调查表一、基本情况1 .患者姓名： 联系电话： 如患者年龄14岁，则家长姓名：联系电话：2 .性别：(1)男 (2)女3 .年龄：岁4 .民族：1汉族，2壮族，3傣族，4其他少数民族5 .职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师 (5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人 (10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6.工作单位：7.家庭住址： 省(自治区/直辖市)市县(市/区)乡(镇/街道)村(居委会)二、发病就诊情况1 .发病日期：年 月 日2 .是否为重症病例：(

2、1)是(2)否3 .就诊情况4 .转归：(1)痊愈 (2)死亡(死亡日期：年 月 日)就诊日期就诊医院有无住院住院日期出院日期出院诊断备注三、血清学及病原学检测结果项目是否检测(未做请注明否)标本采集时间检测方法检测结果(阴性/阳性)登革抗体IgGIgM登革病毒分离登革病毒核酸登革病毒抗原NSl病毒分型检测：(1) DENV-I (2) DENV-2 (3) DENV-3 (4) DENV-4 (5)未检测四、发病前后活动情况(一)发病前外出史：1 .发病前14天内是否有外出(离开本市县及出境旅游)史：(1)是 (2)否如果否，跳至“（二）发病前后外出活动情况”如是，地点L 国/地区（适用境外

3、）或 省 市（州）县（区）（适用境内），日期： 年 月日至 年 月日地点2： 国/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内），日期：豆月日至年 月B地点3： 国/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内），日期：生_月日至年 月B返回时间（或入境时间）：_年月日2 .外出期间是否明确有蚊虫叮咬史： （1）是（2）否 如是，则叮咬地点为：地点L 国/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）地点2：国/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）地点3：国/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）3 .是否随旅行团出行?（1）是，同行团队名称（或旅行社名称）：,团队

4、人数：人。(2)否（二）发病前后外出活动情况1.发病前1天至发病后5天是否在国内（1）是（2）否如是，地点L 省 市（州）县日期：年月日至年月日地点2： 省 市（州）县日期：年月日至年月日地点3： 省 市（州）县日期：年月日至年月日备注：五、病例分类1 .是否为暴发疫情指示病例：（1）是（2）否2 .病例类别：（1）境外输入病例 输入国家或地区：（2）境内输入病例 输入地区： 省 市（地区）县（区）（3）本地病例3.病例诊断分类：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例六、共同暴露者/接触者健康状况若有病例有共同暴露者或者病毒血症期有密切接触者，请参照附件1-1对其开展健康状况调查

5、。（一）有无外出同行者出现过发热等类似症状：（1）有，人出现发热等类似症状，外出同行者一共 人（2）无（3）不详（二）有无家庭其他成员/接触者出现过发热等类似症状：（1）有，人出现发热等类似症状，家中一共 人（2）无（3）不详（三）有无同事出现过发热等类似症状：（1）有，人出现发热等类似症状，所在部门同事一共 人（2）无（3）不详七、住所（病家）环境相关因素：（一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门（4）灭蚊剂（5）其他：（二）积水容器类型（可多选）： （1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆（4）铁罐（5）碗碟缸（6）树洞（7）竹桩（8）假山（9）盆景（Io）其他八、病例报告情况1、是否通过网络直报系统进行报告？（1）是 （2）否如报告，该病例的传染病报告卡ID为调查日期：年一月一日调查者：