申请鲁卫医申字第号申请日期年月日医疗机构校验申请书.docx

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1、申请单位：法定代表”（章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期申请编号：鲁卫医申字（）第号申请日期：年 月 日医疗机构校验申请书样表与医疗机构执业许可证一致（章）:与医疗机构执业许可证一致与医疗机构执业许可证一致年 月 日山东省卫生健康委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使 用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称

2、需与印章一致。6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构 执业许可证登记。8、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。9、申请日期：指注册书上交卫生健康行政部门的日期（现场手签）。三、医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生健康行政部门核准的医疗机构全称。11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据 设置单位确定。13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生健康行政部门的名称。14、服务对象：填写要求同

3、12。15、医疗机构地址：路、牌、号应填写完整。16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为 非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责 人情况。17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。21、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求：22、在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。23、医疗机构

4、凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目： 未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应 在备注栏注明“门诊”字样。24、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。25.诊疗科目注释：预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均 属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报

5、本 科目；职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不 需再填二级科目；特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科 学、军队各类预防和防护学科等；介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。五、人员情况填写要求：26、在每项空格中填写相应项目的人数。27、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的 幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员； 也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院 的人员也统计在职工总数中。“

6、职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和 “行政后勤人员数”之和。28、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务 应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主 要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。29、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、 “检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。30、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员“教学 人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“

7、其他初级卫生技术人员” 包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、 接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。31、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理 人员”的各项中，财会人员除外。32、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科 研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。33、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗的人员。六、仪器设备情况填写要求：34、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。七、

8、上一年度业务工作概况填写要求：35、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经 检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。36、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除 所得的商数。37、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜 晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟 以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数” 一天进行统计，同时亦应统 计“出院者占用总床日数” 一天，入院及出院人数各一人。38、实际开放总床日数；指

9、本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括 因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。39、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。40、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数41、床位周转次数计算公式: 出院人数平均开放病床数42、床位使用率（%）计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数43、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。44、平均每一出院

10、者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。45、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八、提交文件、证件和上级卫生健康行政部门意见填写要求：46、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。47、上级卫生健康行政部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生健康行政 部门填写。48、提交资料真实性承诺书：由医疗机构填写，并盖章。九、附表校验结论登记事项，医疗机构校验归档、公告情况均由登记机关填写。医疗机构简况医疗机构名称与医疗机构执

11、业许可证一致开业日期年 月登记号（医疗机构22位代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制 （）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址与医疗机构执业许可证一致市县号社会统一信用代码 与事业单位法人证书一致邮政编码联系人电 话传真法定代表人姓名性别主 要 负 责 人姓名性别出生年月专业出生

12、年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历身份证号码身份证号码占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积门诊建平方米筑面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊 口住院 家庭病床 口巡诊 口其他床位数登记床位数牙科诊椅数登记牙椅数备注医疗机构诊疗科目统计表 请在口中划与医疗机构执业许可证一致代码诊疗科目薪而 诊疗科目备注 01.预防保健科 02.全科医疗科 03. 03. 01 03. 02 03. 03 03. 04 03. 05 03. 06 03. 07 03. 08 03. 09 03. 10 03. 11业业业业专业 业 H土科士业业业士业 科科科内科专

13、专专应专 内内内管内学泌学反病 吸化经血液病分疫态年他 科呼消神心血肾内免变老其 内 04.外科 04. 01普通外科专业 04. 01. 01肝脏移植项目 04. 01. 02胰腺移植项目 04. 01. 03小肠移植项目 04. 02神经外科专业 04. 03骨科专业 04. 04泌尿外科专业 04. 04. 01肾脏移植项目 04. 05胸外科专业 04. 05.01肺脏移植项目 04. 06心脏大血管外科专业 04. 06. 01心脏移植项目 04. 07烧伤科专业 04. 08整形外科专业 04. 09其他 05. 妇产科 05. 01妇科专业 05. 02产科专业 05. 03计划

14、生育专业 05.04优生学专业 05. 05生殖健康与不孕症专业 05.06其他 06.妇女保健科 06.01青春期保健专业 06. 02围产期保健专业 06. 03更年期保健专业 06. 04妇女心理卫生专业 06. 05妇女营养专业 06.06其他 07. 儿科 07.01新生儿专业 07.02小儿传染病专业 07.03小儿消化专业 07.04小儿呼吸专业 07.05小儿心脏病专业 07.06小儿肾病专业 07.07小儿血液病专业 07.08小儿神经病学专业 07.09小儿内分泌专业 07. 10小儿遗传病专业 07. 11小儿免疫专业 07. 12其他 08. 小儿外科 08.01小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03小儿泌尿外科专业 08.04小儿胸心外科专业 08.05小儿神经外科专业 08.06其他 09. 儿童保健科 09.01儿童生长发育专业 09. 02儿童营养专业 09. 03儿童心理卫生专业 09. 04儿童五官保健专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 09. 05儿童康复专业