特病单议申请核准表.docx
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申请单位(盖章):特病单议申请核准表申请单位情况说明申请特病病例基本情况:申请理由:申请科室负责人:医疗机构医保负责人:医保经办机构初审意见申请科室负责人:经办机构负责人签字(盖章):年 月日医药服务管理科审核意见年 月日审批意见日期:年 月曰局分管负责人意见年 月0局主要负责人意见年 月0备注:除疑难危重病人单次住院医疗总费用超过同病种次均费用4倍以上(含4倍)、 之外的需核准可申请特病单议其他情况病例需填报该表。
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- 关 键 词:
- 特病单议 申请 核准
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