烧伤科医师晋升副主任医师专题报告（烧伤后严重肾功能不全）.docx

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1、烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单 位:姓 名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:*200*年*月*曰烧伤科大面积烧伤后严重肾功能不全病例分析专题报告患者男，33岁，2011年6月30日因车祸致车厢内起 火（有浓烟）被烧伤，急送当地医院，予静脉滴注头抱替 安、补液抗休克治疗，具体输液量不详。为进一步治疗于 伤后第2天转入笔者单位，途中观察尿量不多，呈酱油色, 输液量不超过500 mL。患者声音嘶哑，意识清楚，无发 热，诉口渴、创面疼痛。体温365t,呼吸频率22次min,脉搏110次min, 血压 130/80 mmHg （1 mmHg=0. 133 kPa）。除腰腹部部分 皮肤、外阴及少量

2、头皮正常外，其余均为烧伤创面。创面 大部分表皮脱落，基底为潮红、暗红色或红白相间，渗出 较多，少部分创面呈苍白皮革状。入院诊断：（1）火焰烧伤，总面积95%,其中深 度90%、m度5%TBSA0 （2）中度吸入性损伤。（3）急性 肾功能不全。入院后予抗感染治疗，补液抗休克治疗，气管切开插 管，创面暴露处理并外涂磺胺咯咤银。因尿量偏少（15 20 mLh）,反复静脉推注吠塞米（每半小时1次，每次 40 mg）,尿量最多达到30 mL/ho入院后血常规示白细胞计数1339X1O7L中性粒细 胞0.85、红细胞计数481X1O2L Hb 154 gL血细胞 比容0. 41、血小板计数70 109L,

3、血生化检查示血钾6. 3 mmolL 血钠 134 mmolL 血氯 105. 1 mmol/L、肌酎 340 ILLmol/L,尿素氮 17.10 mmolL.总蛋白 29. 7 g/L、白 蛋白18 g/L、球蛋白12. 1 gL,尿常规示红细胞+。考虑急性肾功能不全加重，伴高钾血症，入院当天夜 间开始采用EQUAsmart型连续性血液净化机（意大利 MedicaS. r. 1公司）行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）, 模式为连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）,单针双腔静 脉导管置入一侧股静脉。每日透析1次，每次12 h （下 同），抗凝采用40 g/L柠檬酸。4. 8 gho伤后第2

4、个24 h共补液约8 OOOnIL,透析出水分2 000 mL,复查血钾4.6 mmolL,此后未再出现高钾血症。在 抗生素使用方面，入院时给予患者静脉滴注头抱替安2.0 g+奥硝嗖0.5 g, 2次/d;休克期度过后改为静脉滴注头 抱哌哽/舒巴坦3.0 g+克林霉素0.6 g, 2次/d。患者入院后肌酎、尿素氮水平逐渐升高，伤后第5天 达最高值,分别为723 molL. 38.74 mmolL,此后开 始下降。伤后第5天血小板计数为541O7L,考虑有出 血的可能，停止CRRT。随即出现肺水肿.予利尿治疗效果 不佳。伤后第6天凌晨肺水肿加重，气道不断涌出粉红色 泡沫样痰，再次行CRRT,加快

5、脱水速度，2 h后症状明显 缓解。此后持续性CRRT,监测血小板计数水平，及时纠 正出血症状。伤后第7天起将CRRT改为每2天1次。伤后第14天 出现阵发性呼吸困难，听诊可闻及双肺有干、湿性I啰音， 胸部X线片示双肺感染。遂改行每日1次CRRT,加强脱 水后症状有所减轻，同时行抗感染、营养支持治疗。此时 抗生素先改为静脉滴注头抱叱肠2.0 g, 3次/d;后改为 静脉滴注美罗培南LO g, 3次/d。肺部感染控制后改为 静脉滴注哌拉西林/舒巴坦2. 5 g, 3次/d。伤后第15天气管插管处咳出较多鲜血，部分创面出 现活动性出血，检查结果为痂皮脱落后创面渗血，予肌内 注射及静脉注射白眉蛇毒巴曲

6、酶各1 u,出血停止，痰液 转为白色。此后出现3次咯血、创面渗血情况，均经上述 止血处理好转，血小板计数水平回升至正常值。伤后第 30天拔除气管插管，CRRT改为每3天1次，患者24h尿 量为380 mL,检查示肌酎568 molL,尿素氮25.80 mmol/L。伤后第38天尿量为1 200 mL,第39天停止CRRT, 第41天尿量为1 470 mL,此后尿量维持在正常水平，全 身大部分创面自行愈合，病情趋于平稳。伤后第48天即停止CRRT后9 d,肌酎、尿素氮接近 正常值，分别为133 UnIoI/L、10.49 mmol/L；伤后第56 天复查均正常，肌酉干84 moLL尿素氮5. 2

7、6 mmolLo 伤后4个月，患者痊愈出院。讨论烧伤早期可引发肾功能损害。急性肾功能不全在严重 烧伤中的发病率仅次于肺功能不全，一旦发展到少尿期， 临床上因缺乏有效治疗手段，致使病死率居高不下。大面 积烧伤后并发急性肾功能不全的主要病因有：烧伤休克所 致的肾血流量降低、肌红蛋白和Hb对肾小管的直接损害、 感染、肾毒性物质等。本例患者入本院时心率稍快、血压基本正常，血常规 示红细胞计数正常、血细胞比容正常、Hb不高，但尿液 呈酱油色。因无明显的补液不足和血液浓缩，推测横纹肌 溶解导致大量肌红蛋白缺血可能是造成患者急性肾功能 不全的重要原因。肾脏替代治疗是目前抢救急需。肾功能 不全最有效的方法，可

8、纠正严重电解质紊乱及水潴留所致 的肺水肿，明显缓解大面积烧伤患者炎症应激状态，有效 清除各种炎症介质。虽然尚无“最佳治疗时机”的标准, 但急性肾功能不全以尽早开始治疗为宜。本例患者在入院后第1个24 h内即伤后48 h内开始 行CRRT,是救治成功的主要原因。随着血液净化技术的 不断进步和在临床的应用，其治愈率不断提高。本单位采 用CVVH,相对于间断透析法具有血流动力学稳定的优点， 故可拓宽血液净化指征，减少治疗并发症，还可有效清除 炎症因子，减轻它们导致的多脏器损害，从而改善预后。 但也有回顾性研究认为，CRRT与间歇性肾脏替代治疗的 疗效无显著差别。比较明确的是，血液净化治疗可减轻内毒素

9、对肺脏的 损伤，通过大量清除肺间质水肿液，改善肺顺应性从而改 善肺通气和换气功能。本例患者的肺部感染得到有效控制, 也印证了上述观点。值得注意的是，大面积烧伤后血小板 计数水平降低，出血为其常见并发症，血液净化治疗时需 使用抗凝剂。本例患者治疗中多次出现气道及创面出血，应对方法 是应用柠檬酸抗凝，创面出血时立即行局部按压止血，气 道出血时及时吸出，同时给予不影响凝血时间的止血药。 由于血液净化治疗会加速机体内药物的清除，尤其是影响 抗生素的疗效，笔者刻意选择每日透析前和透析后给药， 且透析前抗生素用量增加1/3,在肺部感染加重期间于透 析中段加用1次。经过1个月的肾脏替代治疗，患者终于 脱离了无尿状态，肾功能逐渐恢复。