浙江省残疾人康复工程申请表.docx

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1、姓名性别男 女出生年月联系电话身份证号残疾证号家庭住址邮政编码监护人姓名监护人住址家庭经济状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准100150%之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口口农业户非农业户残疾类别 和程度口视力残疾视力残疾程度：。一级。二级。三级。四级口听力残疾听力残疾程度：。一级。二级。三级。四级口肢体残疾：。左小腿截肢O右小腿截肢。左大腿截肢。右大腿截肢本人或 监护人 申请本人（或我的被监护人）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：口白内障免费复明手术口免费验配助视器口免费验配助听器口免费安装下肢

2、假肢特此申请申请人签字年 月日（以上各栏由申请人填写。遇“口”和时，请在选择项打“7”）镇（街道）残 联初审 意 见（盖章）年 月日区残联科室 审核意见（盖章）年 月日区残联意见（盖章）年 月日（注：随件附上本人身份证复印件，残疾证复印件，二代身份证需正、反两面）经济状况证明兹有姓名，性别,年龄,家庭住址瓯海 区 镇（街道），身份证号，联系电话，家庭年 人均收入 元，属于下列一类对象。1、低保家庭2、低保标准100%-150%之间贫困家庭3、其他家庭特此证明镇（街道）残联（盖章）年 月 日残疾人康复工程名单公示根据浙江省印发全国残疾人康复工程实施办法（试 行）（浙残联康复200847号）、温州市瓯海区人民政府关 于实施残疾人共享小康工程的意见（温瓯政发200876号） 文件规定，由本人提出申请,经社区、村（居）评议、镇（街道） 审查后，现将拟上报的残疾人康复名单公示如下：申人f生另IJ类别雌家庭地址如对上述人员情况持有异议者，请在本公示之日起三天 内，来电或来信反映。联系地址：，联系电话：，镇（街道） 联系电话：镇（街道）残联（盖章）二。年 月 日