江阴市医师定期考核提前考核申请表.docx
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江阴市医师定期考核提前考核申请表医 师 基 本 信 息姓名:性别:年龄:职称:科室:专业:医师资格证书号码:医师执业证书号码:执业注册所在医疗机构名称:已考核周期:年 月至年 月提前考核周期:年 月至年 月理由是否具有简易程序考核条件:是 否简易程序理由:提前考核理由申请人(签名)H作成绩口合格口不合格医师执业机构(公章) 年 月日职业道德合格口不合格业务水平(一般程序填写)综合笔试 分实践技能 分论文分科研分带教分综合结果:合格 不合格考核机构(公章) 年 月日对工作成绩和职业道德的复核意见:同意 不同意 考核结论:合格 不合格考核机构(公章)年 月日备注
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