最新续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识要点.docx

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1、最新续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识要点摘要新生儿急性肾损伤(AKI)是常见的新生儿危重临床综合征之一。为进一 步规范连续性血液净化技术(CBP)在新生儿AKl的应用，中华医学会儿 科学分会新生儿学组基于国内外临床证据，结合临床实践经验，主要从CBP 治疗新生儿AKl的原理、方法与技术、应用条件与禁忌证、时机与终止指 征、CBP治疗过程中监测与并发症的处理等方面，制定专家共识，以期规 范CBP技术，为新生儿科医生在临床应用该技术治疗新生儿AKl提供指导。新生儿急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是指由于各种原因导致 的新生儿肾功能迅速下降，临床表现少尿或无尿、

2、电解质紊乱、酸碱平衡 失调及血浆中全身代谢产物(尿素、肌酊等)浓度增高，是常见的新生儿 危重临床综合征之一o AKI在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)中的发生率为8%24%,病死率为14. 9%o按照肾损伤 性质及部位的不同，可将AKl的病因分为肾前性、肾性及肾后性3大类。 新生儿AKl危险因素包括母孕期药物、肾毒性药物、围生期窒息、出生时 低Apgar评分，极低或超低出生体重、心脏停搏、脓毒症、感染性休克、 体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治疗及心 脏术后等。连续性血液净

3、化(cont inuous bIood pur if icat ion, CBP),是所有连续性、缓慢经过体外循环和滤器进行清除水分和溶质的治疗方式 的总称。CBP主要通过弥散、对流和吸附等清除血液中过多水分和溶质、 改善重要脏器功能。近年来，随着CBP技术的迅速发展，CBP已成为重症 医学的一种重要治疗手段，在新生儿AKl的救治中起到关键作用，能显著 改善AKl新生儿的病情和预后。为进一步规范CBP技术在新生儿AKl的应 用，中华医学会儿科学分会新生儿学组基于国内外临床证据，结合临床实 践经验，制定“连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识”(注册 号IPGRP-2020CN055)o本共

4、识主要目标人群为儿科医生尤其新生儿专业。一、与本共识相关的概念1.新生儿AKI： 2005年9月在阿姆斯特丹举行的AKl网络工作组第一次会 议对AKl的诊断及分级标准进行修订，提出AKI诊断标准为肾功能在48 h 内迅速减退，血肌酎升高绝对值226.5 molL,或较基础值升高250%; 或尿量0.5 ml/ (kgh)超过6 ho根据2013年全球改善肾脏病预后委 员会(kidney disease: improving global outcome, KDI GO)发布的 AKl 临床实践指南标准中新生儿AKl诊断标准及分级标准，主要依靠血清肌酊 变化和尿量。但是，新生儿AKl的早期诊断及

5、分级比较困难。2. CBP：指血液净化治疗连续时间224 k 在新生儿AKl治疗时，CBP亦称 连续性肾脏替代治疗(COntinUOUSren治 replacement therapy, CRRT)o二、新生儿AKl的内科治疗原则1 .对因治疗：针对基础病因如肾前性、肾性及肾后性病因的特异性治疗。2 .液体管理：根据AKl的基础病因和患儿的血流动力学状态进行液体治疗。3 .利尿治疗：有容量超负荷或液体超载征象的AKl患儿可用利尿剂。4 .电解质与酸碱平衡管理：包括治疗AKI相关的电解质和酸碱平衡异常。5 .营养支持治疗：营养支持对AKl非常重要，能量目标尽可能达到420 kJ/ (kg d)o

6、6 .药物管理：尽可能避免肾毒性药物。根据患儿的肾小球滤过率估计值 (estimated glomerular f i Itration rate, eGFR)调整经肾脏排泄药物 的剂量。若经过上述内科治疗无效，可以考虑腹膜透析治疗或者CBP治疗。三、CBP治疗新生儿AKl的原理1985年Ronco等报道首次成功应用连续动静脉血液滤过(ContinLlOLlS arter i o-venous hemof i Itration, CAVH)治疗新生儿 AKI。CBP 的主要原 理是弥散、对流和吸附。弥散主要能够清除小分子溶质(相对分子质量小 于500),临床对应为透析技术。对流可清除中分子溶质

7、(相对分子质量 5005 OO0),临床对应为滤过技术。吸附可清除不同相对分子质量的溶质， 尤其是大分子溶质(5 00050 000),临床对应为血液灌流、免疫吸附等。CBP能调节AKl新生儿体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡、渗透压平衡、 凝血及抗凝血平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能，并为液体疗法 和营养支持提供调整的途径，在新生儿脓毒症相关性AKl和多器官功能障 碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)治疗时体现 重要价值。CBP还有助于改善AKl新生儿血流动力学状态、减少正性肌力 药物用量，提高存活率。四、CBP治疗新生儿AKl的方

8、法血液净化技术包括肾脏替代治疗(rena I rep I acement therapy, RRT)、 血液灌流及血浆置换等。RRT基本模式有3类，即血液透析、血液滤过和 血液透析滤过(hemodiaf i Itration, HDF)OCBP常用4种治疗模式包括：缓慢持续超滤，连续静脉-静脉血液滤过 (cont i nuous veno-venous hemof i Itration, CVVH), 连续静脉一静脉血 液透析，连续静脉-静脉血液透析滤过(ContinLIOUS veno-venous hemodiafi Itration, CVVHDF)o专家共识一：CBP治疗新生儿AKl的

9、常用模式为CVVHD和CVVHDF,参数设 置为血泵初始流速35 ml/ (kg min),置换液2030 ml/ (kg h),透 析液 1525 ml/ (min m2)oml/ (kg min),置换液 2030 ml/(kg h),透析液 1525 ml/(min m2)0 如体重3 kg新生儿，身长50 cm,体表面积约0. 2 m2,透析液60100 mlh, 体表面积(m2) =0. 006 1 义身长(Cm) +0.012 8义体重(kg) -0. 152 9o 临床单位换算也可以用透析液2030 ml/ (kgh)脱水速度取决于每天 出入量、血泵流速和血流动力学状态，转流不间

10、断。CBP治疗开始时血泵 流速为35 ml/ (kg min), 一般CBP启动时从较低速度开始，若血压、 心率等生命体征逐渐趋向稳定，可逐渐上调并维持于5 ml/ (kg min)o 脱水量的调节需要根据患儿尿量情况来设置，CBP启动时宜较低如02 m (kg h),患儿血流动力学状态等稳定情况下可逐渐提高，但每天总 脱水量不宜超过体重的10%。若经过CBP治疗，患儿尿量增多，可逐渐下 调脱水量，直至停止脱水。CVVHD通过弥散排除大量小分子物质，CVVH或 CVVHDF通过对流方法排除大量含中小分子物质，均采用高通透性的透析滤 过膜，并同时输入透析或置换液，流速可达到2 000 ml/ (

11、1.73 m2 h), 目前，CVVHD和CVVHDF是临床治疗新生儿AKl常用的两种模式。2 .中心静脉置管：新生儿体外循环回路需要良好的中心静脉通路，通常需 要置入双腔导管以保证足够的血流通过。新生儿常用穿刺部位有股静脉、 颈内静脉或锁骨下静脉，生后7d以内的新生儿可置脐静脉，穿刺困难的 新生儿可选择B超引导下穿刺。新生儿导管型号选用5.0 Fr单管双腔中 心静脉导管，动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距1.015cm,血液 再循环量小于10%o3 .管路和滤器型号的选择:新生儿CBP滤过器选用中空纤维型血液滤过器, 滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜，常用聚酰胺膜、聚砒膜、聚甲基丙 烯酸甲

12、酯膜。滤过膜要求生物相容性好，截留相对分子质量明确（通过中、 小分子物质），高通量，抗高压，滤器内容积较小。新生儿CBP滤过器容 积的选择要求，体外循环血量10%全身预估血量；新生儿回路安全容积 2025ml;新生儿血容量小（80mlkg,体重22. 5 kg则总量200300 ml, 体重2. 5 kg则总量200 ml）o4 .预充和回血：新生儿的循环血浆容量明显较少，体外循环回路中的容量 不应超过新生儿血容量的10%,以最大限度减少血流动力学的波动，预充 液的选择应根据新生儿体重、病情和体外循环回路的容量决定，如体重 3.0 kg或体外循环回路容量大于新生儿血容量的10% （8 mlkg

13、）用全血 预充，全血预充量为体外循环回路的容量；体重35 kg,可考虑选择白蛋 白、新鲜冰冻血浆等胶体液或全血，预充量为体外循环回路的容量。准备 结束CBP治疗时，结合患儿血流动力学状态、血红蛋白和血氧饱和度的具 体情况综合分析决定是否回血或输血。5 .置换液和透析液：置换液和透析液的离子浓度要求与新生儿血浆离子浓 度一致。常采用Ports方案改良配方1或配方2,见表1o根据电解质监 测调整离子浓度。6 .抗凝管理：抗凝目的是防止新生儿CBP体外循环回路血液凝固，维持足 够的溶质清除且将新生儿的风险降到最低。（1）普通肝素是新生儿CBP常 用的抗凝剂，其用量取决于CBP前新生儿的凝血状况、血流

14、速度及血液黏 滞度等。新生儿首剂负荷量1020 Ukg,维持剂量1020 U/ （kgh）, 根据部分凝血活酶时间（act i vated part i a I thrombop I ast i n time, APTT） 调整普通肝素用量，凝血酶原时间（prothrombin time, PT）维持在2540 s, APTT维持于80120 s （正常年龄范围的152.0倍）。适用于无出血 风险、凝血机制无异常且未接受全身抗凝剂的新生儿。（2）部分新生儿由 于基础疾病致凝血机制障碍，CBP前如新生儿APTT150 s,可在CBP期间 实施无肝素治疗。凝血功能好转后改为普通肝素抗凝。由于该法需

15、每小时 用较大量的生理盐水冲洗滤器，易致血流动力学不稳定，因此，不建议在 新生儿中常规使用。枸檬酸抗凝在新生儿应用中缺少经验。五、CBP治疗新生儿AKl的病种条件和具体指标专家共识二：CBP治疗新生儿AKl的病种条件为新生儿AKl伴有血流动力 学不稳定等，如代谢异常、少尿或无尿、酸中毒、容量超负荷或液体超载。LCBP治疗新生儿AKl的病种条件：（1）新生儿AKl伴有血流动力学明显 紊乱。（2）新生儿AKl伴颅内压增高或脑水肿。（3）新生儿AKl伴心功能 不全。（4）新生儿AKl伴高分解代谢。（5）新生儿AKl伴严重液体超载。（6）新生儿AKl伴肺水肿。2. CBP治疗新生儿AKl的具体指标：（

16、1）代谢异常（如下列有1项或以上的即为代谢异常），尿素氮26.5由由0 1/!_或相对升高，50%,经内科治疗失 败的血钾6. 5 mmolL,血钠 155 mmo I/L,血钠120 mmolL,血镁4 mmo I/L伴无尿和腱反射消失。(2)少尿或无尿，非梗阻性少尿尿量1.0 ml/(kgh);无尿尿量0. 5 ml/ (kg h)。(3)酸中毒,pH7. 15o (4) 容量超负荷或液体超载，利尿剂无反应的水肿(尤其肺水肿)，或液体超 负荷超过10%时；液体超载二(当日体重-入院时体重)/入院时体重100%o六、CBP治疗新生儿AKl的禁忌证专家共识三：CBP治疗新生儿AKl的相对禁忌证为，出生胎龄34周，或 者体重2.0 kg；不可纠正的低血压；出血倾向；颅内出血等。