最新高危前列腺癌围手术期综合治疗专家共识（2023）.docx

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1、最新高危前列腺癌围手术期综合治疗专家共识（2023 ）摘要前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，正逐步成为影响中老年男 性健康的重要疾病，高危前列腺癌是一种具有至少一种高危因素，存在较 高转移风险和较差预后的前列腺癌类型，有研究指出10年内死于前列腺 癌的患者中有66%来自高危前列腺癌。关于高危前列腺癌的治疗，围手术 期进行新辅助治疗和辅助治疗的价值和意义存在争议。本共识采用循证医 学方法，查阅和整理评估大量相关文献，进行质量等级评价、证据综合， 编写初稿后,通过专家会议讨论、德尔菲问卷调查等方法,经过2轮逾33 个不同城市、71家医院共计78名专家意见的调查汇总、归纳梳理和总结, 依托中国抗癌协会

2、男性生殖系统肿瘤专业委员会，形成高危前列腺癌围 手术期综合治疗专家共识（2023年版）。针对高危前列腺癌围手术期 的新辅助治疗和辅助治疗进行探索、讨论，希望为临床医师开展高危前列 腺癌患者围手术期的治疗提供指导意见和规范依据。关键词高危前列腺癌；围手术期；新辅助治疗；辅助治疗；专家共识 前列腺癌是国内外常见的恶性肿瘤。相关诊疗指南1 建议将前列腺癌 按照多种风险因素进行分层，作为指导不同危险分层治疗决策的基础以及 预测确切性治疗后复发风险的依据。在新诊断的临床局限性前列腺癌中， 15%20%的患者属于高危阶段2o这类患者以根治性手术或根治性放 疗为主，并同时辅助进行18-36个月的雄激素剥夺治

3、疗（androgen deprivation therapy , ADT ）,能有效地改善患者预后，但依然有超过50%的高危前列腺癌患者会在10年内不可避免地出现生化复发。研究2-4 提示10年内死于前列腺癌的患者中有66%来自高危前列腺癌。尽管为了避免或降低局部治疗后较高的复发风险，新辅助治疗是当前 高危前列腺癌患者值得积极尝试的治疗策略，但对于手术前是否进行新辅 助治疗仍然存在争议。近年来随着新药的不断研发，新辅助治疗在高危前 列腺癌领域中的应用取得一定成果。本课题组召集相关专家，通过查阅文 献，针对高危前列腺癌围手术期的新辅助治疗和术后辅助治疗进行探索、 讨论，旨在为临床医师开展高危前列

4、腺癌患者围手术期的治疗提供指导意 见。本共识已在国际实践指南注册平台(Intematie)rial Practice Guideline Registry Platform , IPGRP )上注册,注册号为 PREPARE-2023CN452o1、共识的制定方法1.1 共识专家构成共有78名来自上海、山东、四川、黑龙江、辽宁、吉林、北京、天津、 陕西、江苏、浙江、福建、江西、广东、广西、内蒙古、新疆等23个省 市自治区,33个不同城市的专家参与问卷咨询与调研，所有的专家均具有 泌尿外科一线临床实践经验，98.7% ( 77/78 )的专家来自三级甲等医院。 1.2 文献检索方法检索的英文数据

5、库包括PubMeds Embase和Cochrane Library ,中 文数据库包括中国知网、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数 据库，检索时限均为建库至2023年7月10日，英文文献检索词主要包 括 prostate cancer x high-risk x perioperative s comprehensive treatment, expert consensus management, therapeutic strategies, preoperative、 postoperative、 multimodal therapy、 adjuvant therapys ne

6、oadjuvant therapys radiotherapys hormone therapy ; 中文文献检索词主要包括高危前列腺癌、前列腺癌、围手术期、综合治疗、 专家共识、治疗策略、术前新辅助治疗、术后辅助治疗、多模式治疗。对 于前列腺癌的新辅助治疗和术后辅助治疗的有效性、安全性、评估指标, 我们纳入了系统评价、meta分析、随机对照试验、队列调查、病例对照 调查和病例报告等类型的文献，同时也包括与高危前列腺癌相关的指南、 共识和综述。我们排除了非中英文、学位论文、索引、无法获得完整版本 及重复发表的文献。经过文献的搜寻、筛选和证据汇总后，开始编写初步 的草稿。1.3 德尔菲问卷调查法

7、采用德尔菲问卷调查法就高危前列腺癌围手术期综合治疗进行专家函 询。投票设置非常同意、基本同意、不确定或不同意3个选项，专家 可对每个章节提出修改意见。每次调查结束后，根据专家的反馈意见对稿 件进行修改或增补。参考相关共识形成方法，若同意率（即选择非常同 意或基本同意”的专家人数比例）75%则认为该章节达成共识。1.4 证据分级方法专家小组对证据和共识的分类采用推荐意见分级的评估、制定及评价(Grading of Recommendations , Assessment, Development andEvaluation , GRADE ）系统5 （表 1 ） 0表1 GRADE系统的证据质量

8、与推荐强度分级项目内容证据级别高质量 证据基于高水平前附性随机对照试验 (randomized control taL RCT )或RCT的 meta分析.研究结果具有高度可信性和推广 性中等质量证据基于低水邛随机试验或设计良好的非时照试验或队列研究，可信度般低质St证据基于病例对照研究、回嫉性研究、亚组分析、专家共识或科学假设.可信度较低推苒级别强推荐证据级别较高.结果与因素具有显著相关性时.专家组给于强推荐般推荐证据级别较低.结果与因素相关性不显著或无明确证据显示相关性时,专家组给予般推 荐2、结果2.1 问卷收集情况共开展了 2次问卷调杳，78名专家参与问卷填写，收集了 89条专家 建议

9、。汇总分析2次问卷数据，基于审核专家的一致意见，删除了部分内 容，调整或增加专家意见，最终纳入本共识的内容均达成共识，最后经审 核并部分修改后定稿。2.2 共识达成情况根据欧洲泌尿外科协会及美国国立综合癌症网络等前列腺癌指南描 述，前列腺癌的危险分层模型主要依据患者的血清前列腺特异性抗原 (prostate-specific antigen , PSA )水平、穿刺活检的 Gleason 评分及 临床TNM分期进行划分6。本共识中，高危前列腺癌包括器官局限性 高危/极高危前列腺癌和局部进展性前列腺癌。高危/极高危具体定义为 PSA 20 ngmLs活检GIeaSOn评分8分、临床T分期为Ec期

10、或以 上，3项指标至少具备其中之一，且没有远处转移。局部进展通常指仅盆 腔淋巴结转移口，7-8。2.2.2 围手术期新辅助药物治疗的理论依据常见恶性肿瘤(如乳腺癌、卵巢癌等)中已有大量研究证实针对高危 患者，新辅助治疗能改善患者预后，延长患者疾病无进展生存期 (progression-free survival , PFS )乃至总生存期(overall survival ,OS) 9-1o高危前列腺癌同样存在恶性程度高、分期偏晚等特征，且可 能存在影像学检查尚无法发现的微转移11 。因此，术前新辅助药物治疗 的对象，通常指具备有效的局部手术治疗方案的恶性肿瘤患者，在确切的 局部治疗前采用诱导

11、治疗，能减轻术前的肿瘤负荷、降低手术难度、减少 切缘阳性发生率，同时治疗潜在的微转移，避免或延缓局部治疗后较高的 复发风险。高危前列腺癌术前新辅助药物治疗的时长尚无定论，以36 个月为主，需要通过术前再次影像学评估磁共振成像、全身骨扫描、正 电子发射计算机体层显像(positron emission tomography and computed tomography , PET/CT )等、直肠指诊及血清PSA变化综 合判断新辅助治疗效果。以病理学完全缓解（PathOlOgiCal complete response , pCR ）为目标的新辅助治疗疗程通常以6个月为妥。2.2.3 一代抗雄

12、激素药物为主的新辅助治疗20世纪90年代开始，比卡鲁胺、氟他胺等一代抗雄激素药物，与常 见ADT药物一起广泛用于晚期前列腺癌治疗。一代抗雄激素药物为主的 新辅助治疗高危前列腺癌主要循证医学证据见表2。在新辅助治疗阶段， 也有进行不同药物间组合治疗的研究报道。Meta分析口2结果显示,ADT 联合一代抗雄激素药物治疗能够使前列腺体积缩小和PSA水平下降,肿瘤 组织内雄激素水平下降，切缘阳性率及临床分期降低，精囊侵犯减少，以 及淋巴结转移侵袭减少。中长期随访预后情况方面，Gravina等1的研究报告首次提示新辅 助治疗对比即刻手术组，PSA复发升高率差异无统计学意义，也无法延 长无生化复发时间或改

13、善OS 12,14 。随后，一项针对1 170例高危前列 腺癌行根治性手术患者的回顾性研究提示新辅助内分泌治疗联合术后 辅助放疗能降低前列腺癌的死亡风险，5年特异死亡率降低到2.3%（对照 组为7.5% ）o因此，单一新辅助一代抗雄激素药物治疗对中长期预后的 改善尚未达成广泛共识。轰2 一代抗at激素药物为主的新辅助治疗高危前列腺癌患者的主要循证医学证据 研究类型纳入患者预措施主要结果证据级别 推荐级别何做性研究a：430例前川除前列腺根治术联合接受比卡鲁胺治疗的患者手术阴性以 中等质量 一般推梓癌患者比卡鲁胺前列 恚增加3.5fflf （OR=35. 95% CI：腺根治术L4874. P=

14、0011）j特别是在PTla期肿瘤中,比卡鲁胺治疗与阴性手术切 缘增加5倍相关（OR=5.4. 95% CI： 1.9-15.5. P=OoO2 I;在pT?期患者 中.手术结果差异无统计学意义 回臧性研究1170例高危前新辅助内分秘治疗新辅助内分泌治疗联合术后辅助放疗能 中等质fit 一般推荐 列腺痛患者 联合前列腺根治术降低前列腺癌的死亡风险,5年特异死 VS前列腺根治术 亡率降低到2.3% （对照组为7.5%）2.2.4 新型雄激素受体信号抑制剂（androgen receptor signallinginhibitors f ARSI）为主的新辅助治疗新型ARSI包括CYP17酶抑制剂

15、（阿比特龙）、二代抗雄激素药物（恩 扎卢胺、阿帕他胺、瑞维鲁胺、达罗他胺），是近年来推出的对于前列腺 癌不同疾病阶段有治疗效果的新型内分泌治疗药物。在转移性激素敏感、 转移性去势抵抗及非转移性去势抵抗阶段，研究证实ADT联合新型ARSI 药物治疗显示出实质性的生存获益，能延缓前列腺癌患者影像学进展，减 轻疼痛和延缓PSA复发，并延长患者生存期16 。在新辅助药物治疗领域，伴随药物研发和临床运用，越来越多的证据 显示ADT联合新型ARSI治疗，不仅有助于缩瘤降期、降低手术难度、减 少切缘阳性S ,也能改善患者的PFS18 。2.2.4.1 ADT联合一种新型ARSI药物目前常用新辅助内分泌治疗方

16、案以ADT联合单一新型ARSl药物为主。 几乎所有已知的新型ARSI药物都在新辅助治疗方案中进行了探索。（1） ADT联合阿比特龙早在2014年就首次有研究19 探索了 ADT联合阿比特龙+泼尼松的 术前新辅助内分泌治疗方案，与单独ADT治疗相比，联合用药能够显著 降低患者前列腺组织内的雄激素水平。ADT联合阿比特龙治疗高危前列腺 癌主要循证医学证据见表3o使用3个月，pCR率及最小肿瘤残留 （minimum tumor residual ,MRD库等前列腺肿瘤负荷指标降低48% , 切缘阳性率降低到19% ;使用6个月肿瘤负荷降低率达62% ,切缘阳性 率降低到10%。2019年报道65例高危前列腺癌ADT联合阿比特龙+