最新早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识.docx

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1、最新早产儿支气管肺发育不良营养管理专家共识摘要早产儿出生早期营养供给不足是支气管肺发育不良(BPD )发生的重要影 响因素,并与其发生发展和最终临床结局密切相关。优化营养支持对降低 BPD发生率和严重程度，促进患儿肺发育和神经系统预后至关重要。现基 于国内外相关研究，采用证据推荐分级的评价方法(GRADE ),制定BPD 营养管理专家共识，从营养在BPD中的重要性、液体量、能量、肠内营 养、肠外营养、出院后营养、营养监测和评估等7个方面进行阐述，旨在 为临床医师提供BPD高危儿和确诊患儿的营养管理建议，以期减少BPD 的发生及改善BPD患儿的近远期预后。关键词 支气管肺发育不良；肠内营养；肠外

2、营养；专家共识；早产儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD )是导致早产儿 死亡和影响其近、远期预后的肺部疾病。随着围产医学技术的进步，早产 儿尤其是极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBWI)和超 低出生体重儿(extremely low birth weight infant, ELBWI)的生存率大 大提高，但BPD发生率并无显著变化。2010年Stoll等1报道胎龄在 2228周的早产儿BPD发生率为42% ,胎龄越小发生率越高。虽然BPD 发病涉及多种病理生理因素，但营养失衡是其中重要的环节之一，

3、积极的 营养支持是可实施并改善其预后的一项重要防治措施2。为进一步规范BPD患儿的营养管理，中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会组 织专家在参考国内外相关文献和指南基础上共同制定了本共识。本共识已在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR2000033006 , 并通过北京大学第三医院医学伦理委员会审查批准，批准号：M2020222。 计划应用人群为新生儿科医师、营养师、社区医疗保健工作者和相关护理 人员，旨在为相关从业人员提供BPD患儿营养管理的建议。本专家共识的文献证据水平和推荐等级采用证据推荐分级的评估、制订与 评价（Grading of Recommendations As

4、sessment, Development and EvaIuationzGRADE ）的方法,将证据质量分为高（AX中（B）S低（C） 和极低（D ） 4个等级，推荐强度分为强推荐（1 弱推荐（2 ）两个等 级。1营养与BPD发生发展的关系推荐意见：（1 ）本共识适用于BPD高危儿和确诊BPD患儿（IAI（2）BPD高危因素：胎龄32周和/或出生体重150Og的早产儿、早产小于胎龄儿、母亲患绒毛膜羊膜炎、产前未使用糖皮质激素、宫内发育迟缓、男婴、需要呼吸支持、高浓度吸氧和感染等(IBI推荐说明：营养在肺发育、肺损伤和修复中起着重要作用。胎儿宫内生长 受限是早产儿发生BPD最重要的产前独立高危

5、因素4,重度BPD病例中 死亡和气管切开者的小于胎龄儿比例更高5。生后营养素缺乏也是超未成 熟儿罹患BPD的独立预测因素6;研究显示出生前后的营养不良影响肺 发育进程，为BPD的独立危险因素，且不依赖于早期呼吸衰竭的严重程 度；低能量喂养导致肺泡数量减少刀。呼吸做功增加、激素应用、液体和 热卡摄入受限及肠内营养的延迟建立，使BPD患儿常伴有宫外生长迟缓 (extraUterinegrowth retardation, EUGR ) 5o BPD 的分度与患儿的 生长发育及远期预后显著相关。罹患BPD的早产儿在纠正胎龄 (Postmenstrual age, PMA )6月和12月时肺功能改善与

6、线性生长增加 有关8。BPD的发生率与出生胎龄和体重呈负相关，95%的BPD患儿是VLBWI。 其他高危因素还包括母亲患绒毛膜羊膜炎、产前未用糖皮质激素、男婴、 需要呼吸支持、高氧和感染等9。BPD的早产儿生后头两周蛋白质和能 量摄入总量明显偏低,而液体总量明显增多口 0o因此对于BPD高风险的 早产儿，除呼吸管理措施外，生后早期积极的肠内外营养是防治BPD的 重要组成部分。2液体需要量推荐意见:(1 ) BPD高危儿生后液体起始量不宜超过每日80-100mLkg ,第1周 液体量不宜超过每日120150mLkg (1A)o(2 )确诊BPD患儿液体入量一般在每日140-15OmLkg (1D

7、)o(3)合理评估液体出入量、心肺液体负荷和生长状态，提供恰当的液体 量和营养素以确保液体平衡和正常生长(IDI推荐说明：与足月儿相比，早产儿体液占体重的比例和细胞外液占总体液 的比例均较高，肾功能不成熟，生后早期多余液量排除能力有限。肺内液 体负荷过多可能导致肺水肿、降低肺顺应性、增加气道阻力，从而增加呼 吸支持力度、氧需求、机械通气时间、肺部感染和肺损伤10-11。一项 纳入5个随机对照试验(RCT )的系统综述发现，早产儿生后第1周适当 限制液体量可显著降低动脉导管未闭和坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC )发生率，目BPD发生呈下降趋势12。

8、对于具有BPD高危因素的早产儿，在保证有效血容量和水电解质平衡的 前提下，生后液体起始量不宜超过每日80100mLkg ,第1周液体量不 宜超过每日120150mLkg12,并需要密切监测体重、尿量和电解质特 别是血钠变化)等，适时调整液体量。确诊BPD的早产儿在临床上基本都达到了全肠内营养阶段。根据其发育 生理特点、肾溶质负荷、生长需求和肠道吸收率，肠内摄入量每日 140150mLkg可满足需求13。关于最大液体量尚存在争议，也缺乏循 证依据证实常规限制液体入量有益于已确诊BPD的患儿14。因此应合理 评估液体出入量、心肺液体负荷和生长状态，提供恰当的液体量和营养素 以确保正常生长。3能量摄

9、入量推荐意见：(1 ) BPD高危儿在生后1周末能量需达每日80100kcalkg ,生后4 周内逐渐增加到每日120150kcalkg ,以降低BPD的发生风险(IBh(2)确诊BPD患儿能量需求达每日140150kcalkg ,ELBWI的蛋白质 能量比值(protein energyratio, PER 度达至!K 3.64.1 )/1 OOkcaI ,VLBWI 的PER要达至IJ ( 3.23.6 )/WOkcaI ,以实现线性生长趋势(1B %推荐说明：目前对于BPD患儿的最佳能量摄入推荐量仍有争议。由于BPD 患儿的呼吸做功增加及感染和炎症反应等高消耗状态，伴随BPD的肺部 发育

10、及肺损伤修复过程，均需要超出正常需求的更多能量口5。一项纳入 233例胎龄29周早产儿的回顾性队列研究显示,生后第1周提供足够的 热卡摄入，在PMA 36周时BPD发病率有下降趋势16; 一项针对194 例VLBWI的前瞻性单中心队列研究显示，患BPD的VLBWI在生后Ud 的总能量摄入低于未患BPD的患儿，提示生后14d较高的总能量摄入对 BPD具有保护作用17; 一项纳入296例胎龄27周的早产儿队列研究 显示，生后第727天每日能量摄入每增加IokCal/kg , BPD风险降低 9%18o上述研究表明，对于BPD高危儿，在生后早期(4周内)给予 足够的热卡摄入可降低BPD的发生风险。B

11、PD高危儿早期能量需求应达 到每日120150kcalkg19;确诊BPD后，由于呼吸做功的能量消耗增 加,需求要比一般早产儿高出15%25% ,达到每日140150kcalkg7, 但在保证能量摄入的情况下，应注意PER,欧洲儿科胃肠病学、肝病学和 营养协会20指出体重100Og的早产儿PER要达至* 3.64.1 yi OOkcaI , 体重在IOOo1800g的早产儿,PER要达到(3.23.6 )/1 OOkcaI ,才能 实现线性生长趋势，而线性生长与BPD患儿的肺功能改善和远期预后密 切相关21。4肠内营养措施一项回顾性研究发现，尽管肠内营养摄入不足，可通过增加肠外营养摄入 来弥补

12、，使总的营养摄入量达到维持宫内生长的速度，但生后头两周肠内 营养摄入不足的患儿，BPD发病率明显增加10。另有一项研究表明积极 的肠内营养支持措施能显著降低BPD患儿EUGR的发生风险口 9。根据 早产儿不同个体的疾病严重程度和生长状况，优先肠内营养支持策略,避 免肠内营养相关的不良事件，改善近远期预后，是BPD患儿临床营养管 理的重点和难点。4.1乳类选择推荐意见：(1 ) BPD高危儿及BPD患儿肠内喂养时，均应首选亲母母乳(mother,sown milkz MOM )(1A)当无法获取MOM时,可选择捐赠母乳donorhumanmilkz DHM )作为替代(1BX(2 )当MOM和D

13、HM均无法获取时，则需选择早产儿配方奶(81 85kcal/IOomL)(ID )。(3)当需严格限制液体入量或者存在严重EUGR时，BPD患儿可选择高能量强化营养配方(1kcalmL )或高能量和高蛋白的母乳强化(2D )o推荐说明：MOM不仅是早产儿肠内喂养的最佳选择，且对BPD发病的 防护作用更强。一项多中心前瞻性队列研究显示：与MOM组(n=223 ) 相比酒昉奶喂养组(n=239 )BPD的发生风险明显升高(OR=2.6 )22;一项系统分析研究显示，相较于配方奶喂养组，MOM组BPD发生率降 低(RR=0.74 z 95%CI : 0.57-0.96 ) 23;数项观察性研究显示，

14、与早 产儿配方奶组相比，MOM组婴儿BPD发生率较低，且有剂量相关性， 即母乳喂养量越多，BPD发生风险越低，至PMA 36周，MOM组婴儿 的肠内喂养每增加10% , BPD发生率降低9.5%240当早产儿无法获取MOM时,可选择巴氏消毒后的DHM作为替代喂养乳 品。RCT的系统分析显示，与早产儿配方奶组相比，DHM组的BPD发病 率并未降低，但回顾性病例对照研究和观察性队列研究的系统分析分别显 示DHM能降低BPD的发生风险25-26。当MOM和DHM都无法获取时，BPD患儿需选择能量密度较高且包含 均衡主要营养素和微量营养素的特殊营养配方。常使用早产儿配方奶(81 85kcal/IoOm

15、L )o部分重度BPD患儿需严格限制液体入量(不超 过每日120mLkg )或者伴发严重EUGR的患儿，在儿科营养师评估后可 使用高能量强化营养配方(1kcalmL),但需密切监测喂养耐受性27。4.2 人乳强化剂在BPD患儿的应用推荐意见：(1 ) BPD患儿推荐个体化强化母乳喂养方案，使能量密度达81 1 OOkcaI/IOOmL , PER 为（3.2-4.1 ）/1 OOkcaI ,以达到线性生长目标（1B ）。(2 )对于严格限液的BPD患儿在肠内喂养耐受的情况下，可考虑适度增 加强化强度,但不宜超过1.5倍,人乳强化剂(human milkfortifierz HMF ) 应在喂养时即时配制(2C )o推荐说明：我国制定的早产儿HMF使用专家共识28提出，足量强化的 母乳能量密度 8085kcal/IOomL ,蛋白质 2.53.0g100mL, PER (2.9-37 )/1 OOkcaIo该强化方案并非为BPD患儿量身定做，临床上仍 有部分BPD患儿未达到宫内增长速度，特别是需要限液的BPD患儿生长 落后尤为明显。BPD患儿更适合个体化的营养强化方案，即基于血清尿素 氮水平的调整性强化和基于母乳成分分析的目标性强化，以精准地满足 BPD患儿各种营养素的需求。一项三种不同母乳强化方法对VLBWI生长 影响的前瞻性RCT显示，与标准强化相比，调整性强化和目标