最新美国泌尿外科学会间质性膀胱炎膀胱疼痛综合征指南更新解读.docx

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1、最新美国泌尿外科学会间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征指南更新解读摘 要2022年美国泌尿外科学会更新了间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(IC/BPS ) 的诊断和治疗指南，本次更新在治疗推荐方面做了大幅改动，不再推荐一 线至六线治疗，而将目前已有的治疗方案分为五大类，包括行为和非药物 治疗、口服药物、膀胱药物灌注、经尿道手术和能神经调节，以及尿路重 建手术。这种改变强调了 IC/BPS患者的异质性及个体化治疗的重要性， 打破了长期以来层级递进式的治疗观念，并且鼓励患者参与治疗方案的决 策。同时,专家委员会强调了 IC/BPS病程早期进行膀胱镜检查的重要性， 也指出应用戊聚糖多硫酸盐导致视网膜色素性黄斑

2、病的风险，并且认为尿 路重建手术仅作为治疗IC/BPS的最后手段，且收益风险比不明确。更新 后的指南就IC/BPS的诊断和治疗为医师提供了新的认识和决策依据，但 需要注意的是，实践中需考虑中国患者的临床特征，做到指南应用本土化。间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(interstitial cystitis/bladder pain syndrome , IC/BPS )常表现为与膀胱相关的慢性盆腔疼痛、压迫感或不 适，同时伴有至少一种下尿路症状，如尿频、尿急等，诊断时需排除其他 病因明确的混淆性疾病。美国泌尿外科学会于2022年7月更新了 IC/BPS 的诊断和治疗指南1 ,并总结出IC/BPS的诊

3、疗流程图(图1 %新版指 南最大的变化是不再将治疗方案划分为一线至六线，而是分为五个大类： 行为和非药物治疗、口服药物、膀胱药物灌注、经尿道手术/舐神经调节和 尿路重建手术。这种改变强调了 IC/BPS的异质性和患者个体的差异性， 表明这些治疗方案不是独立的、分层的或递进的，多数情况下需联合运用 多种治疗方案，以达到控制症状的核心目标。这为初始治疗即采用综合治 疗提供了依据，并且治疗方案的选择应由医师和患者共同讨论决定。临床 管理原则：（1 ）治疗方案应由患者和医师共同决策，患者应了解治疗方案 的风险、收益和替代方案；除HUnner病变患者外，初始治疗应采用非手 术治疗；（2）初始治疗的类型和

4、程度应取决于症状的严重程度、医师的判 断和患者的选择；（3 ）如果符合患者的最大利益，可以考虑联用多种治疗 方式；（4 ）如治疗无效应及时终止;（5）应持续评估疼痛管理的有效性；（6 ）如果多种方法治疗后仍无改善，应考虑IC/BPS的诊断是否正确。一、诊断根据HUnner病变（通常在膀胱镜下表现为外翻的红色黏膜区域，小血管 向中央瘢痕辐射,纤维蛋白沉积物或凝结物附着于该区域2 ）存在与否， IC/BPS可分为溃疡型和非溃疡型3 o这两种表型对治疗的反应和预后 差异很大。病变黏膜下注射糖皮质激素、电灼或电切病变黏膜可有效缓解 大多数溃疡型患者的疼痛和下尿路症状4, 5 O因此，目前多个指南均推

5、荐将IC/BPS区分为不同表型6, 7, 8 o目前最常用的分级分型标准是欧 洲间质性膀胱炎研究学会标准,膀胱镜检查是决定性分型手段9 o新版 指南就此给出新的推荐意见：对于可疑HUrIner病变者，建议通过膀胱镜 早期诊断，无须待行为和非药物治疗、口服药物及膀胱药物灌注等治疗失 败后再进行。由于年龄50岁的IC/BPS患者存在Hunner病变的比例更 高10 ,因此新版指南提出，年龄50岁的IC/BPS患者应接受膀胱镜 检食 对于常规治疗失败且从未接受膀胱镜检群勺患者，也应考虑行膀胱 镜检杳,以评估是否存在HUnner病变。对于既往膀胱镜检查异常的患者， 如病史中未清楚记录异常表现的具体情况

6、，也可以通过膀胱镜直接观察。 年轻患者行膀胱镜检查的收益风险比不高，不建议对所有IC/BPS患者均 实施膀胱镜检查。新版指南强调了患者和医师沟通的重要性，指出治疗方案应由患者和医师 共同决定，医师应告知患者治疗方案的收益、风险和其他可选择的替代治 疗方案。依据自身实际情况选择个体化治疗方案，不仅有助于患者在治疗 之初构建合理的心理预期，减少医患矛盾，同时能明显提高患者对治疗方 案的依从性，为良好的治疗效果打下坚实的基础。在共同决策的基础上， 制定个体化的多模式诊断和治疗策略，有利于疾病的全程管理11。 IC/BPS的治疗原则是最大限度地控制症状和提高患者生活质量，同时减 少患者的经济负担和治疗

7、中的不良事件。文献报道，真实世界中患者感知 的IC/BPS治疗效果与临床试验报告的疗效和根据这些疗效数据制定的指 南之间并不一致12 这提示我们，除了各种评价量表和指标外，还应 重视患者对治疗效果的主观感受，治疗前应充分了解患者的基线排尿症状、 疼痛水平及患者对治疗的预期。二、治疗1 .口服药物：戊聚糖多硫酸盐（pentosan polysulfate , PPS ）是美国食 品药品监督管理局唯一批准治疗IC/BPS的口服药物,相关研究最多6 0 近年有文献报道，一种独特的视网膜色素性黄斑病变与PPS的使用有关, 且发病风险与PPS积累量呈正相关13,14,15 o 2019年PPS为此新增

8、了警告标签。使用前，医师应评估使用PPS治疗IC/BPS的必要性及黄斑 病变和视力损伤的潜在风险，并排查患者的眼科病史。对于存在眼科疾病 但确有必要服用PPS的患者,建议在开始治疗前进行全面的视网膜检查以 获得基线数据，并在启动治疗后6个月内开始定期行视网膜检查。如果患 者发生视网膜色素性病变,由于该病变不可逆,医师应重新评估继续治疗 的风险和收益。2 .膀胱水扩张：麻醉状态下低压、短时间的膀胱水扩张能明显改善部分 IC/BPS患者的膀胱疼痛症状。新版指南采纳了 Walker等16 的研究结 果，即多次（2次）水扩张不会明显减少膀胱容量，为重复行水扩张缓 解疼痛或下尿路症状提供了依据。值得注意

9、的是，目前此类研究大多为单 中心、小样本、回顾性分析16,17,证据级别较低，关于膀胱水扩张与 膀胱容量的关系还需要更深入地研究。3 .经尿道治疗:对于溃疡型患者,新版指南推荐对HUnner病变行电灼和 （或）曲安奈德注射。电灼治疗是一种有效、安全、患者满意度高的治疗 手段，且并不会降低膀胱容量18 0在Hunner病变黏膜下注射低剂量 糖皮质激素类药物效果明显、创伤较小，注射12周后患者尿频及夜尿症状明显改善，治疗效果可维持约!年19, 20 o4 .尿路重建手术:对于膀胱纤维化终末期患者，或者经过其他治疗症状控 制仍不满意且疾病明显影响生活质量的患者，可选择尿路重建手术如膀胱 扩大术、尿流

10、改道术（或联合膀胱切除）20, 21 0由于尿路重建手术不 可逆，术前应经多学科讨论或由经验丰富的医师严格评估并筛选患者。虽 然部分患者术后症状完全缓解或接近完全缓解，但部分患者预后较差,术 后持续疼痛（即使行膀胱切除），严重者可能导致自杀倾向，术后严重的 并发症长期影响患者生活。选择合适的患者对治疗效果的影响最大，医师 必须严格筛选患者。目前已知的预后因素包括存在HUnner病变和明显减 小的麻醉下膀胱最大容量20, 21, 22 o由于已有的文献存在样本量小, 患者选择标准、手术技术和结果报告质量不一等问题,尿路重建手术的收 益风险比仍不明确。专家委员会提醒，只有在IC/BPS方面有丰富经

11、验并 致力于对患者进行长期管理的外科医师，才能实施尿路重建手术。三、现状与展望1 .我国IC/BPS诊疗现状:我国对IC/BPS的认识和诊疗起步较晚。得益于 近年来经济的高速发展和人民生活水平的提高，IC/BPS逐渐受到我国泌 尿外科医师的重视，相关临床研究日益增加。由于人种、历史文化、居住 环境、气候、饮食及生活习惯的差异，国外诊疗经验未必完全适用于我国 的临床实践。在吸取国外先进经验的基础上，我国形成了符合自身国情的 IC/BPS指南23 o在诊断上，我国指南也将膀胱镜检查作为推荐项目， 其不仅可识别Hunner病变，影响治疗决策，还可排除膀胱癌/原位癌， 确定膀胱充盈及排空对盆腔疼痛的影

12、响，客观评价功能性膀胱容量。同时, 将尿脱落细胞学检春尿液标志物和钾敏感性试验作为明确诊断的可选择 项目。口服药物方面，除凝体阻滞剂、M受体阻滞剂、各类镇痛药物、 阿米替林、羟嗪、西咪替丁、PPS,环抱素A等国外指南推荐用药外，结 合我国中医药体系，增加了植物制剂推荐，如榔皮素、锯叶棕果实提取物 等。膀胱灌注药物方面，除二甲基亚飒、肝素、利多卡因外，增加了透明 质酸、PPS ,并将硫酸软骨素列为可选择药物。不同于美国泌尿外科学会 指南，国内指南建议，一般情况下只有非手术治疗失败的患者才考虑手术 治疗，经尿道消融/电灼术的推荐等级仅为可选择。国内外文献报道，能神 经调节术后症状改善50%的比例为

13、56%86% 24, 25, 26 ,永久性植 入电极后发生不良事件的比例为15.8%28% 24,27 0舐神经调节术 的潜在风险为症状不缓解、疼痛刺激、电极不适感、感染、机械故障及电 极移位等，且设备价格高昂，脉冲发生器电池的平均耐用时间约为93个 月27 ,因此，国内指南仅建议对其他治疗方法均无效的患者，尤其是 非溃疡型患者，考虑尿路重建手术前可试行舐神经调节术。不同于国外常 用的三角区上膀胱切除膀胱扩大成形术，我国学者已报告的尿路重建手术 包括腹腔镜膀胱切除+回肠通道术、膀胱尿道全切回肠膀胱术、膀胱旷置 +输尿管皮肤造口术/回肠通道术等28, 29 0目前国内尚无比较不同术 式效果的研

14、究，我国指南也未推荐具体的手术方式，有研究结果显示，膀 胱切除并非必须，单纯尿流改道也可明显改善下尿路症状30 o中药、针灸与按摩等作为我国的特色医学，在IC/BPS的应用也有提及，但目前 仍缺乏足够的证据评估其疗效。2.个人经验：基于笔者所在中心的经验,ICBPS的诊断和治疗应重视膀胱 镜检杳的作用。溃疡型患者从出现症状到对病变部位进行手术，间隔时间 通常超过2年。无效的治疗不仅加重患者生理痛苦和经济负担，同时使患 者面临极大的心理压力。早期诊断溃疡型可帮助患者在初始治疗时即选择 合适的方案，从而较好地控制症状并提高生活质量。经尿道电灼/电切能迅 速有效地缓解症状，尽管很难避免Hunner病

15、变复发4,31 ,但类似于 在非浸润性膀胱肿瘤治疗中的应用，多次电切仍不失为一种有效的治疗方 法。此外，多次电切是否会导致膀胱容量减小，尚无定论16, 17, 18 o 对于HUnner病变导致膀胱瘢痕挛缩造成的容量减少,有学者利用秋激光 行瘢痕松解术,取得了一定的治疗效果32 03.展望：我国人口基数大，IC/BPS潜在患者数量庞大，患者的筛选和诊断 是接下来工作的重点。近年来，基础设施建设使基层医院硬件水平大幅提 升，医疗卫生教育的普及使基层医院具备了一定的诊疗能力，医疗体系深 化改革缓解了看病难、看病贵，国产器械的应用与推广进一步改善了医 疗资源短缺及区域不平衡。然而，目前国内IC/BP

16、S相关研究的数量和质 量仍与国际领先水平有较大差距。追踪国外指南的制定与更新，学习他们 的先进经验，综合采用多中心联合研究、病理生理学机制探索、严谨全面 的系统综述等研究手段，有助于丰富完善我国的IC/BPS指南并提高基层 医疗单位的IC/BPS诊疗水平。同时,中医中药等我国传统医学在IC/BPS 的治疗作用也应得到重视。对于广大泌尿外科医师来说JC/BPS仍是一个充满不确定性的临床谜题， 其病因尚不清楚，诊断标准令人困惑，有效的治疗方法不多，尚缺乏有效 的治愈方法，这让我们在临床实践中感觉棘手和沮丧。截至目前，我们对 引起膀胱疼痛的基本机制的理解是零碎的,现阶段的基础研究还很难系统、 详细地阐明IC/BPS的致病机制。目前相关文献也存在局限，多数研究属 于回顾性病例系列研究,样本量偏少，随访时间也不长。基于IC/BPS患 病率不明确、诊断标准不统一、治疗方案个体化等原因，随机对照试