最新：中国肿瘤相关贫血诊治共识（2023）解读.docx

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1、最新：中国肿瘤相关贫血诊治共识（2023 ）解读在肿瘤发展及治疗过程中，患者可能会出现贫血症状，这不仅会影响后续 治疗方案及疗效，还严重影响着患者的生活质量。因此，如何改善肿瘤相 关性贫血对于这部分患者至关重要。肿瘤相关性贫血（cancer treatment related anemia, CRA ）是我们每一 位肿瘤医生历久弥新的话题，从60年前化疗进入临床，到近年来靶向精 准诊疗和免疫治疗的兴起，肿瘤治疗方案不断推陈出新。同时也随着更多 证据的出现，我们发现不仅化疗会引起肿瘤相关性贫血，同时靶向药物也 会导致肿瘤相关性贫血，因而2023版共识的最大变化就是扩大内涵，涵 盖更多人群。肿瘤相

2、关性贫血概述CRA主要是指肿瘤患者在疾病进展和（或）治疗过程中发生的贫血1, 其定义与既往指南及国内外其他指南相一致。CRA发生的主要原因包括出 血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及 患者接受长期多种治疗等。同时，恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或 加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯 血管或器官导致慢性失血等。CRA会导致患者出现多脏器缺血、缺氧性改 变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响预后，严重影响患者的生存质量。 CRA属于低增生，正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清 铁蛋白正常或升高。我国2019年数据显示，半数肿瘤患者

3、存在贫血，其 中泌尿系统肿瘤发生率最高，而中枢神经系统肿瘤发生率相对较低2;并且发病率随肿瘤进展而升高肿瘤IV期的贫血患者比例甚至超过51 %2。 但国内和国外的贫血发生率略有差异，中国肿瘤患者化疗后的贫血发生率 为78.8% ,而国外则接近90%2,3070.00%60.00%50.00%40.00%30.00%10.00%0.00%中枢鸟系统肿痛 乳腺嬉 其他肿瘠头颈痕肺俊H肠道肿痛妇科肿 滂尿系统肿痛28.57%51.65%47.14% .40.60%Ill肿痛I期肿痛U期肿痛In期W期2023版CRA共识首次强调，靶向药物PARP抑制剂也会引起血液不良反 应，可能会导致贫血发生。PAR

4、P抑制剂可靶向作用于PARP1、PARP2s PARP3和PARP13 ,如PARP1调节骨髓或血液系统的细胞分化，PARP2 在调节红细胞生成过程发挥作用1,4,5;不同的PARP抑制剂贫血发生率 存在一定差异,发生率为21 %至70.8%不等。同时，免疫抑制剂也会引 起血液系统不良反应；由于肿瘤及其并发症、其他抗肿瘤治疗均可导致血 细胞减少，因此在诊断免疫相关的血液系统不良反应时应排除这些因素1不同PARp制剂苴血发生率比较80总体发生率50.1-70.8%58.7-64.6%69.121-46%49.7-53.1%40% .船州贝1-22%.3-35.67-22.5%1-32.7%34.

5、7奥拉帕利尼拉帕利尼拉帕利300mg, 1次/d 个体化用药氟理帕利帕米帕利不同免疫检壹点抑制剂药血发生率比较总体发生率卡瑞利珠单抗I期临床研究纳武利尤单抗CheCkMate-078研究贫血患者预后差,研究表明非小细胞肺癌（NSCLC ）患者放化疗期间,血 红蛋白（Hb） 11.1 g/dL会显著缩短OSs LRPFS以及PFS等生存指标 6;贫血还会显著降低肿瘤患者的化疗应答率。研究发现，患者的生活质 量与贫血程度呈正相关，Hb越高，肿瘤患者各个维度的生活质量评分都 更高口。但由于多种因素，目前国内于贫血的治疗率远低于国外2,8。 肿瘤相关性贫血诊断我国目前的肿瘤相关性贫血诊断标准和分级标准

6、为：在海平面地区，成年 男性Hb12 g/dL ;非妊娠成年女性Hb11 g/dL ;妊娠成年女性Hb10 gdL2o与国际NCI标准和WHO标准略有差别。肿瘤相关性贫血诊断标准和分级标准在海平面地区，成年男性血红蛋白（Hb） 12gdL;三触娠成年女性Hbonl cncer institute. NC）（World HMhh Org*nzatoc. WHO）*-1贫血分级分级标准（gL）曼、NC15MWHO标准；我31标准诊断标准 （IEMDIBtt14-18gdL不低于13gdL不低于12gdL贫血m盟媪女住12-16gdLTIttT 12gdL不低于11 g/dL妊娠女性_ 不低于11g

7、dl不低于10gdL1级（足度）10正常值vs:11.0正常值9.0正常值2 （中度）8.0- 108.0-10.960-9.0分级标准 （贫血分级）3 (M)6.58.08.0306.04 (ttUM)*5威胁生命3.0. 二.5级（死亡）死亡Na标* 美SB国立位研究所蓄血分锻标准,正常值：Hbj 140-180g（S）. 120 160gl （ft）WHO4:世界卫生组织黄血分锻标准,正常做 成年男性Hb不低于130g,非旺IRJl年女性Hb不低于120gl, “女性Hb不低于110gL隹*潴：正常8：成年男低于120gL狂妊应年女性Hb不低于11 Og/L,妊IR女性H坏低于gl肿瘤相

8、关性贫血治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。2023版专家共识强调输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法口, 输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以改善机体组织的供 氧情况。应根据患者的Hb水平进行对症的红细胞输注治疗，同时也要警 惕输血治疗导致的铁过载风险、感染风险及血栓风险等1 。部圣蠲露矗髓露普克Na的主要方法CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等.输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以改善机体组织的供氧情况.恶性肿裔其血患者红细Ig输注的适应症CRA的治疗在炮范注全面或红细胞的前揭下，可使用促红细胞生成药物

9、来降低输血引发的相关问CRA:片化行相关整*; 12023此外，指南也对恶性肿瘤贫血患者促红细胞生成素（EPO ）的使用方法和 剂量进行更新，并明确讨论了治疗起始时机、目标值和适应症等问题，但 也需要注意血栓和可能的肿瘤进展风险。目标Hb水平是各项指南的关键 指导内容，同时也限制了 EPO的适用人群。恶性肿瘤贫血患者促红细胞生成素（EPO）使用方法和剂量（1 A类证据，I级推荐）何反由(HbH1(L)EPO 150Ukg1 OkUTIW j36kU.QW段卜注射,1个E46附有反南（第89网Hb上升109L）EPO 300Ukg20kU.TIW, 36kU.BIW, 并修侬 况遴行“无铁剂在化

10、疗用内HbfiH“线 水平ClWL）任何情况下Hb120gLf 则停止适用EPO；如再电对EPO有反应,O仍有苗症状，剜根窿此舟南新进tiWM治疗在化疗行程内HbH续下电患者耐受的情况下,剂加倍中国肿相关黄血诊治专事共识（2023） 2023版CRA共识的治疗部分纳入了补充铁剂的治疗目标和风险。共识指 出，要根据患者贫血原因、贫血程度等进行分层干预，对于绝对性缺铁患 者（铁蛋白30ugL且转铁蛋白饱和度20% ）须行补铁治疗。补充铁剂 的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。肿瘤或化疗引起的肾衰竭患者中， 持续使用EPO会引起功能性缺铁（铁蛋白500 ug/L且转铁蛋白饱和度 50%）,影响后续促红

11、细胞生成素类药的治疗效果，建议联合EPO使用 肠道外铁剂。静脉铁剂的临床研究表明，仅补铁治疗可改善Hb、减少输 血，而EPO联合静脉补铁可进一步提高应答率。2023版CRA共识首次 推荐采用中医中药治疗CRA1o中华中医药学会血液病分会组织行业专 家反复讨论认为，CRA是癌和（或）毒导致的血液虚少或枯竭，涉及 脾胃、心、肝、肾等多脏器病变以及气血、阴阳失衡的复杂变化过程，应 辨证使用汤剂或中成药，建议依据肿瘤相关性贫血中医药防治专家共识 进行用药指导10。肿瘤相关性贫血防治及展望2023版CRA共识强调临床应做好CRA的防治H作。由于血源紧张，全 球都在实施更加严格的患者血液管理（PBM ）。

12、贫血管理作为PBM的基 本原则之一，包括贫血的早期识别和全程监测、提高对贫血的耐受性、及 时使用循证医学所支持的药物干预，以支持造血、确定贫血的病因和促进 因素、合理输血。贫血管理涉及多个临床学科，需要多学科团队的努力。 近年来CDK4/6抑制剂等新型药物发展迅速，研究表明，在化疗前使用曲 拉西利，可以降低骨髓抑制发生率，我们也期待未来大型III期临床研究进 一步探索其在贫血治疗方面的疗效。罗沙司他是一种强效可逆性脯氨酸羟化酶抑制剂（HIF-PHD ,能够综合 调控促红细胞生成的不同环节，而ESA仅调控EPO通路促红细胞生成 11,12o陆舜教授牵头了一项随机、开放、阳性对照、多中心III期研

13、究 13,该研究旨在分析正在接受化疗的非髓系恶性肿瘤受试者使用罗沙司 他治疗贫血的有效性和安全性，研究结果在今年的ESMO大会公布。结果 表明，罗沙司他治疗组中Hb水平升高10 g/L、15 g/L和20 g/L的 患者比例高于对照组；在FAS人群的罗沙司他治疗组中，观察到Hb首次 升高15 g/L和20 g/L的中位时间在数值上更短（罗沙司他治疗组42.0 和57.0天，rHuEPOQ台疗组52.0和77.0天）。并且罗沙司他所有关键 次要终点均非劣于EPO0探索性终点发现，相较于EPO,罗沙司他或许 能够降低输血负担，口服药依从性更优。在安全性方面，罗沙司他与SEPO 的安全性相当。罗沙司

14、他疗效上非劣于EPO,探索性终点提示升红更快符合方案集人群中按计划访视的绝对Hb均值（SE）(L*一号一 qrtGx一 E5BaclmcWeek)Week 5Wcdc 7Week 9Week IlWeek 13Avcraycd over WcrkQ Ucck 13Ruxad us4aL n787165615553516SrHuEPO-. n 6257$54951414052PPS分析罗沙司他 (n=78)RHuEPOa (n=62)%差异 (95%55WCI)从基线到第13周，Hb水平升高之10 g/L的患者，n (%) (95% Cl)69 (88.5) (79.2, 94.6)51 (82.3) (70.5, 90.8)6.5 (-6.4, 19.5)FAeT-第9-13周平均贫血子量表评分，LSM (95% Cl)-0.58 (-3.13,1.98)-0.92 (-3.88, 2.03)0.35 (-3.33,4.02)第9-13周FAQT-F疲劳子的平均值，LSM (95% Cl)-0.24(-2.19, 1.71)