最新：EAU要点解读之输尿管结石.docx

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1、最新：EAU要点解读之输尿管结石一、治疗方式（-）保守治疗/观察按照结石大小，研究结石的自排特点的文献较少275o据估计40天内，4mm的结石的自排率为95% 189。没有相关并发症（感 染，难治性疼痛，肾功能不全）且已被告知的患者，可行保守/观察。建议LEGR新发的较小的输尿管结石，如果没有需主动去除的指针（3.422 节），可以对患者定期观察与评估。1aA为患者提供适当的药物治疗，以便在观察期间，有利于结石排出。根据现有证据分析，并不能提供关于结石可自排的确切大小;结石 10 mm被认为可能是最佳估计189。因此指南小组决定不涉及具 体结石的大小，而是推荐小结石，建议6毫米和结石为“小结石

2、。 事实上，随着结石大小的增加，自然排石则会减少，而且存在患者间 的个体差异。（二）药物治疗，药物排石药物排石治疗（MET）只能用于知情同意的患者。如果发生并发 症（感染，难治性疼痛，肾功能恶化），治疗应停止。有几方法内容 讨论了有关MET276-2790当使用-阻滞剂进行MET时，可能的副 作用包括逆行射精和低血压84。Meta分析显示输尿管结石患者用 -阻滞剂或硝苯地平治疗比没有接受这种治疗的患者不仅可促进结石 的排出，而且更有可能减少肾绞痛的发作84,280。然而，研究中精 心设计，多中心，使用安慰剂对照，双盲随机的研究较少或就没有。但在 5mm的远端输尿管结石，应用-阻滞剂有一定优 势

3、87,88,281o 一项已发表的荟萃分析，也包括上述出版物，结石排 出佬为原始结果，文献搜索截止于2015年7月1日前的55项试验 数据报告4。基于这种荟萃分析的精心设计的敏感性分析，阻滞剂 可促进位于任何部位的输尿管内较大结石的自排。指南小组得出结论，MET似乎能有效治疗适合保守的管理的输尿管结石患者。最大的好处可能在于较大的（远端）结石282o证据摘要LEMET似乎能有效治疗适合保守治疗的输尿管结石患者。最大的好处可能在 于较大的（远端）结石1a基于有限的患者数量279,283,284 （ LE : Ib）研究，在MET中，并无关于联合使用皮质类固醇与媛体阻滞剂治疗输尿管结石的建议。证据

4、摘要LE没有证据支持使用皮质类固醇作为MET的单一疗法。1b并无足够的数据来支持联合使用皮质类固醇与-受体阻滞剂可辅助加速结石的排出2a建议LEGR选择患者进行自发排石或药物排石治疗(MET),需基于良好的疼痛控制，无脓毒血症的临床证据和良好的肾功能。4C提供硬体阻滞剂作为治疗选择之一，特别是 5毫米输尿管结石(远端)1aA告知患者有关文献中的争议，及伴随着MET的风险，包括相关药物副作用。告知患者，谡体阻滞剂作为MET被标记t*。1bA*短时间需监测随访患者结石的位置并评估肾积水情况4A*十如果是在母乳中发现的话，并不清楚坦索罗辛是否会伤害人类胎儿，*根据小组共识进行升级。*由于该特定人群中

5、的数据有限，因此儿童中的MET不能被推荐使 用。特殊情况下的MET治疗在特定章节中可得到解决。药物排石的持续时间大多数研究为一月的时间。目前没有数据可用于支持其他时间间 隔。()冲击波碎石术为了获得最佳临床实践，见3.4.2.1.4.1.2节(肾结石)。支架不推荐输尿管结石常规放置支架后行SWL ,因为它不会增加 SFR189,285o当支架插入时，患者经常患有频率，排尿困难，尿急 和耻骨上疼痛285。建议LEGR不推荐输尿管结石常规放置支架后行SWL,1bA(四)腔镜技术(1)输尿管镜目前刚性输尿管镜的标准尖端是直径8吓。刚性URS可用于整段 输尿管189。然而，技术改进以及数字示波器的可用

6、性也有利于输尿 管软镜的使用219。禁忌症除了一般性情况，例如，全麻的问题或未经治疗的UTI问题，总的 来说URS并无特别的禁忌症。输尿管镜(URS )的最佳临床实践进入上尿路大多数干预措施是在全身麻醉下进行的，尽管也可在局部麻醉或 脊髓麻醉下完成。静脉镇静用药可用于女性输尿管结石的患者286。若较大的近端输尿 管结石,也可选择顺行URS 287 ( 3.4.3.1.4.2节)0 安全方面X光检杳设备必须可在OR中应用。我们建议放置安全导丝，即 使一些研究也已证明，URS也可以在没有安全导丝下进行288-290。 如有必要，应提供气囊或其它扩张器。在软镜应用之前，可先用刚性输尿管镜，起到扩张作

7、用，随后用软 镜。止匕外，如果不能进入输尿管通路，可先期通过输尿管镜放置JJ支 架7到14天，作为替代程序。一期可以同时解决两侧输尿管结石， 有相类似的SFR ,但并发症发生率稍微增高（大部分并发症是次要 的）291o输尿管通道鞘亲水涂层的输尿管通道鞘，可有不同的直径（内径从9 F向上）， 可以通过导丝插入，其末端放置在输尿管近端。输尿管通道鞘允许较 为容易，多次进入上尿路，因此大大方便了 URSo输尿管通道鞘的使 用可提高手术视野的清晰度，这是因为液体可持续通畅的流出，减少 肾内压力，并有利于减少手术时间292,293。输尿管通路鞘的插入可 能导致输尿管损伤，但术前放置支架风险最低294 o

8、没有关于输尿 管通路鞘应用后长期副作用的数据294,295。另外是否使用输尿管通 道鞘还取决于外科医生的偏好。取石URS的目标是完全去除结石。粉未化与去石”战略对较大的（肾） 结石来说并不合适。可以通过内窥镜钳子或套石篮提取结石。镇钛诺 制成的套石篮可以用于软性URS 296o建议LEGR不能在无腔镜视野条件下，使用套石篮进行提取结石（盲套石）4A体内碎石术不管是输尿管镜还是软镜最有效的碎石系统是Ho : YAG激光器,目前H。： YAG激光器是最佳的标准。（第3.4.2.1.4.1.2节），因为它在所有的结石类型中是有效的297 ,298o气压弹道或超声碎石可以在刚性URS中应用，具有较高的

9、碎石 效能299,300。然而，常见的问题是结石移至肾脏，当然在输尿管近段放置阻挡器可 以预防结石的上移301。Ho : YAG激光碎石术后应用药物排石可以 增加SFR并减少肾绞痛的发作302 （ LE : I b ）。建议LEGR（软性）输尿管镜使用钛激光碎石3BURS术前及术后支架在URS之前不需要常规支架置入术。然而，术前支架便于输尿管镜 处理结石，改善SFR ,减少术中并发症303,304。随机前瞻性试验发现无相应并发症的U RS术后放置双J管不是必需 的；术后支架可能引起较多的不适305-307。也可以使用留置时间较 短的（一天）的输尿管导管，具有相似的结果308。并发症风险增加的患

10、者应放置支架（如输尿管创伤，残留碎片， 出血，穿孔，UTI或怀孕），并在所有有怀疑的情况下，应放置支架, 避免一些紧急情况。理想的支架放置时间并未能确定。大多数泌尿科 医师喜欢URS后放置支架1-2周。-阻断剂可降低输尿管支架引起的并发症并可增加患者的耐受性 309,310。最近发表荟萃分析提供了坦索罗辛可改善输尿管支架耐受 性的证据311。输尿管镜后的药物排石治疗Ho : YAG激光碎石术后，药物排石治疗可加速碎片自发性通过和减少肾绞痛发作302 （ LE : 1b ）。证据摘要LE相应并发症的URS术后放置双J管不是必需的1a在URS （特别是肾结石）中，术前支架置入，已经显示出可改善结果

11、。1b。阻断剂可以减少支架相关症状和绞痛事件。1b并发症URS术后的整体并发症发生率为9-25% 189,312,31 3。大多数都 是次要的，不需要特别处理。输尿管撕脱和狭窄是罕见的（1% ）。以前最重要的风 险是输尿管穿孔。经皮顺行输尿管镜检查输尿管结石的经皮顺行去除在选定的情况下是可以考虑的，即较大 的近端输尿管结石与肾集合系统扩张较为明显314,或输尿管不适 合逆行手术287,31 5-318。建议GR使用经皮顺行去除输尿管结石是作为冲击波碎石术的替代方案，既不适合 冲击波碎石或失败时。或逆行输尿管镜不适合时。A（2）腹腔镜输尿管切开取石术很少有研究报告腹腔镜切开取石术（3.4.2.1

12、.4,3节）。这些程 序通常是用于特殊情况。当有专业技能时，可以进行腹腔镜输尿管切 开取石术，可用于替代URS或SWL ,治疗体积大的输尿管结石 319,320o尽管腹腔镜输尿管切开取石术有更大的创伤性,但有更高 的SFR和较低的辅助手术率234。建议LEGRURS或SWL术失败,可行腹腔镜输尿管切开取石术治蟀大的嵌 顿性结石。2B二、主动去除输尿管结石的适应症主动去除输尿管结石的适应症有： 自发排石的可能性较小； 尽管有足够的镇痛药物，但仍持续疼痛； 持续阻塞； 肾功能不全（肾衰竭，双侧梗阻或独肾）。有关一般建议和注意事项，请参见第3.4.1.3节。肥胖可导致SWL和PNL的成功率较低，并可

13、能影响治疗的选择。证据摘要LE在严重肥胖的情况下，输尿管镜比SWL是更有希望的治疗选择2b（-）出血障碍输尿管镜可在出血性疾病患者中进行，中等程度增加相关并发症（另见第 341.3 节）112,115。（二）选择主动去除输尿管结石的程序输尿管结石的URS术后的总SFR可与SWL相比较。但是，更大的 结石，URS可取得早期无石率。尽管URS对输尿管结石有效，但其 潜在的并发症也较大。然而，在目前的腔内手术时代，URS并发症的 发生率也显着减少322。已经证明，在肥胖患者(BMI 30 kg / m2 ), URS是一个安全的选择，具有可比的SFR和并发症发生率。然而，在 病态肥胖患者(BMI35

14、 kg / m2 ),总的并发症发生率在增加323。指南小组应用SR评估了 SWL与URS的利与弊6。与SWL相比， URS的四周清石率均有显着增加，但三月内，两组的清石率差异不大。 URS再治疗机会较低并且需要的辅助程序较低，但对辅助程序的要求 较高，且并发症较多，住院时间更长。与URS较高清石率相比,SWL 的并发症较少。正如报告所言,以Clavien-Dindo分级,SWL治疗 的并发症并不频繁。图3.4.2 :输尿管结石治疗原则(如：主动除石)(GR : A * )Proximal Ureteral StonetUpgraded following panel consensus.SWL = shock wave lithotripsy; URS = Ureterenoscopy.证据摘要LE肥胖患者输尿管镜（URS）是去除肾结石的安全有效的选择。2b相比之下，与正常体重的患者相比较，病态肥胖患者的URS具有显着更高 的并发症发生率1a建议GR告知患者单一的输尿管镜（URS）有更好的机会实现无石块。A告知患者URS与冲击波碎石术相比具有更高的并发症发生率。A