最新中国多发性硬化规范化诊疗MS指南.docx

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1、最新中国多发性硬化规范化诊疗MS指南新年伊始，万象更新，近日，中华医学会神经病学分会神经免疫学 组在中华神经科杂志发布了中国首部多发性硬化诊断与治疗 中国指南（2023版）（以下简称2023版MS指南）。2023版MS指南兼收并蓄、与时俱进一一与全球诊疗理念并驾齐驱 且不失中国特色，其要点可高度概括为“三个首次，两个亮点、一个 特色”，为我国MS的规范诊疗提供了具有科学性、权威性、先进性 的参考依据。 首次啊确无疾鼐活动证据（NEDA）治疗目标三个次两个先点 首次明礴提出个体偿台疗 首次加入全球同步主流疾病修饰治疗（DMT）药物 充分展现中国专家对疾病渗疗、苣理的经验和认识 真正实现与全球诊疗

2、理念同步中国特色的场燃化可实操MRl诊断和Ia访图2023版MS指南的更新要点内容 I国际趋势I中国指南诊断Jffl2017 MCDONALD治疗目标治疗策略方案优化治疗目标：NEDA,完全疾病活动控制-治愈第一步治疗策略：ECTRIMS2021.西班牙共识、第国白皮书等均提出了个体化治疗: 对于所有MS患者，都值得推荐早期高效； 对于预后高风险的患者，必须早期高效； 樨弃治疗线”的措辞.高效DMT,尤其是兼顾安全与高效的DMT即可以成MS患者的首选治疗策略停止惯性治疗当出现三种情况（T2病灶新增、增强腐灶新增、复发）其中之一，应立即优化为更高效的治疗方案治疗药物治疗药物：ECTRlMS202

3、1写入了SlP家族药物（芬戈莫得，西尼莫期等）， 抗CD20单抗（奥法妥木单抗等）00000药物进展独立与复发的进展PlRA 未来进展：BTKi图 中国首个MS指南，真正做到了与全球诊疗理念的同步2024年2月7日，由中华医学会中华神经科杂志编辑委员会主办， 诺华协办的多发性硬化指南发布会于线上召开。会议邀请上海交通 大学医学院附属仁济医院管阳太教授、首都医科大学宣武医院董会 卿教授担任主席，中华医学会神经病学分会神经免疫学组专家成员 齐聚一堂，共同见证中国神经免疫领域首部MS指南的发布，探讨 MS领域最新进展及前景。现整理会议精华内容如下，以飨读者。中国MS发展迅速，首部MS诊疗指南凝练专家

4、智慧，指导临床实践 诊断篇2023版MS指南推荐采用场强1.5T（首选推荐3.0 T）的MR用 于MS的诊断，并建议行全脑MRI ,尽可能多的扫描颈髓；止匕外， 对随访扫描基线起点、频次、序列等进行了详细推荐，指导临床实践。指南首次提出场景化影像临床诊断和随访标准诊断第诊断随访设备标准：场强之15T（首选推荐30T）扫描部位标准：全88、颈髓序列标准：脑部T2WI、T2 FLAIR, fftT2WL PDWkSTIR,注射对比剂前后TlWl等序列多发性硬化MRl规范化应用专家共识中推荐采用1MM5T（选 推善30 T）的于MS的诊断建议行金MRI,应包括尽可能多的“，为了便于患者后续题访进 行

5、前后对照,建设每次采集部位TL 2D成像沿那抵体下缘连战采集； 3D成像BLit出斜轴位SB像；音MMRI推荐全膏鳍扫描，但如果条件受 限.至少应包括颈CL采集位应垂于外做的矢状轴推理话HfiMS的MRI础东列：T2Wk T2 FLAIR, WMT2W1. PDWL STIR.注!炯比剂前后TlWl等序列扫描基线起点：药物起效时间随访频次：612月Iffl访一次随访扫描：脑部T2WI、T2 FLAIR, WT2Wk PDWL STIR; Iffi床出现明确发作或常规序歹IJ提示可疑急性期瞒 变，推荐加做增强扫描序列建议在治疗线次迸行MRl扫描，考虑到不同DMT起效时旬不同， 推荐将药再起效时间

6、点MRl评估作为药物疗效评估线起点猫后依据患者临床情况语&12个月迸行规律Il访；可叁考诊断MS的 基树难荐序列，不建议常规JB访应用增强序列，如鞋床出现明确发作 或常规序列提示可贱急性期病变,推寿加做增强扫描序列MS. 9HM. MR1. sra9, POWI, 子MM; 5R, WWICKB, 0,SW1. UMMIB; PSR. mf9WIC1tS*9nMS4n*HmK202W) NOVARTIS I mm*-图2023版MS指南首次提出场景化影像临床诊断和随访标准治疗目标和策略篇2023版MS指南建议MS 一经确诊，尽早开始DMT并定期检测评 估，并提出了与国际接轨的治疗目标一一NED

7、A0目前临床最常用 的NEDA的定义即NEDA-3 ,包括无复发、无确认的残疾进展及无 新发病灶。其中，第2年NEDA-3达标可使患者获益最大化，持续 1 5年保持NEDA-3状态有望实现治愈，因此NEDA-3已成为衡量 MS患者长期预后的最理想指标。在NEDA-3的基础上，MS治疗目标仍在不断演变与升级。然而 NEDA-4至NEDA-8尚存在检测难度大、临床难以普及等缺陷，仍 处于临床实践的探索阶段。在NEDA!上,MS治疗目修正在不稀M耳升OL 健而般于目标仍处于探戢险股图MS冰山之上和冰山之下的治疗评估关于MS的治疗策略,2023版MS指南建议，所有患者都可以考虑早期高效治疗，在考虑治疗

8、的风险和获益后，所有具有预后风险治疗策略第因素的MS患者都必须启用早期高效治疗。真实世界超过10年队列 的研究证实，早期（发病2年内）起始高效DMT治疗可显著降低 患者的残疾累积风险达66%o真实世界超过1。年队列研究证实：早期（发病2年内）起始高效DMT显著降低残疾累积风险66%NumbtfAtdUUeegwp2$3(O(2)248($)Za(II)23)(20)b)9(44)US(10)90 (1M)48(20$)Ejdy9TOup2B(0)213(0)2U(0)21)(0)2U(2)19(15)141(7，)IOI (IU)48(165)患者来源：MSBase registry (N=6

9、149,纳入308例)、瑞典MSregiStry (N=2626,纳入236例)高效药物：利妥昔单抗(抗CD20单抗)、奥瑞珠单抗(抗CD20单抗)、米托则、阿雷木珠单抗、那他珠单抗 随访时间：6-10年(中位时间7.8年)SttEDSS早期高效组2.2 (SD 1.2)延迟高效组2.1 (SD 1.2)6 年 EDSS2.2 (SD 1.6)2.9 (SD 1.8)10年 EDSS2.3 (SD 1.8)3.5 (SD 2.1)Atwm H*. t Zgb0CaCy ffwapy Ior KM BmiK a nctroepecffM BMrrtarai ahc tfu Lmc0 2M*4Wy

10、SM图早期起始高效DMT可显著降低残疾累积风险密切监测及随访MS预后风险因素，紧抓“黄金治疗机会窗”接下来,2023版MS指南执笔人一一解放军总医院第一医学中心黄 德晖教授以指南解读：从预后风险因素看中国MS的个体化治疗 作报告。2023版MS指南中推荐根据早期和准确的确诊疾病分型制 定治疗策略，其中预后风险评估是个体化治疗的基础，需综合评估 治疗药物的风险和获益，并充分考虑患者个人因素后，尽早启动高 效DMT治疗。MS的预后风险因素包括影像学（如病灶部位、活跃度）、临床（如 复发频次、间隔）、生物标志物如IgG和IgM寡克隆带、CSF和血清中神经丝蛋白轻链（NfL ）等多种类型，有任何一种风

11、险因素 即认为患者存在预后风险，建议临床积极治疗和规律随访。预后风险评估，有任何一种风险因素，建议积极治疗和规律随访RRMS患者有任一种风险因素（如脊，病灶），即认为存在颈后风险，建议临床积极治疗和规律随访影像学因素类临床因素类生物标志物类 56.卡或了千或小脑等丽内T2ttM4个 其他影像学因素复发第次：M发率NI次/年翼发倡）RI： IR两次阎Al时尚珀（ 1年）次It发后没 geIK/恢宣其他IS床因素.CSF中IgG和IgM募克隆带阳性CSF和曲清中神经丝瑞白侵链较高探索中 其他生物标记物因素.人口环境因素包含：吸烟、堆生索水平75nmolL男性、年龄30岁，合并症（心血管疾病、鲁尿病

12、.精神紊乱等）见他现吕凤龄因崇EOSS注分皎帔母学全触装灰质靖.T23体枳变大.存在Ilt测崎床因崇 多症次作.早阴认知JiuL腴凌进扁亚电.闺f时生梅标记锄因IL OCT检器物晒神收好雄用变A（5ljm）Ib NOVARTIS I图MS患者预后风险因素分类其中，脊髓病灶是临床评估便利、可实操性强的MS预后风险因素， 研究显示，75%患者在确诊时存在脊髓病灶，目即使是无症状的患 者脊髓病灶仍普遍存在。而脊髓作为MS的起病部位之一，具有临 床阈值低、储备功能差、再生能力差的特点，因此一旦出现脊髓病 灶将造成神经损伤，并产生严重的残疾预后不良影响。脊M的临床阈值低、储备功能差、再生能力差因此一旦出

13、现IHR病灶造成神经损饬，会造成严重的残疾预后不良影响图脊髓病灶与MS患者的残疾预后息息相关一项纳入207名临床孤立综合征（CIS ）患者的纵向队列研究，评 估了脊髓病灶对CIS患者中MS诊断和残疾发生的预测价值，结果 表明存在脊髓病灶的患者与进展为扩展残疾状态量表（EDSS ）评分 3.0高度相关另一项纳入178名CIS患者的前瞻性队列研究评估 了影响CIS 15年后主要长期结果的早期MRI预测因素，结果显示 脊髓病灶是继发进展型MS （ SPMS ）的独立相关因素，亦是长期残 疾进展（EDSS评分）的预测因素。总体而言，脊髓病灶、增强病灶 会导致患者短期和长期残疾进展风险增加近2倍。脊髓病

14、灶、增强病灶会导致患者短期和长期残疾进展风险增加近2倍(b NOVARTIS | J风险因素脊髓增强病灶图脊髓病灶增加MS患者的短、长期残疾进展风险此外，复发频率和间隔也会增加患者的残疾风险，研究显示MS患 者在发病2年内发生1次复发，或两次复发间隔1年的患者长期 残疾风险高3倍。因此，临床中需及时评估和随访脊髓病灶进展、 复发等情况，一旦发现风险因素需尽早采用针对性治疗。以患者为中心，奥法妥木单抗疗效与安全性兼顾，有望成为MS新一线药物在药物治疗方面，杨欢教授和黄德晖教授在报告中特别指出，2023 版MS指南中建议停止“惯性治疗，推荐将药物起效时间点MRI评 估作为药物疗效评估基线起点，随后

15、依据每6-12个月进行规律随访， 当患者出现疗效不佳（未达到治疗标准）、药物不耐受或个人因素 （如妊娠、合并症）时，应积极调整治疗方案。目前，CD20单抗是使用人数最多的MS主流治疗药物之一，可实 现患者最大化获益，看到治愈曙光。其中，奥法妥木单抗作为2023 版指南中纳入的首个单抗类DMT药物，ASCLEPlOS I/II研究显示持续应用奥法妥木单抗至第2年，88%的患者实现NEDA-3达标;持续治疗4年，达标率可进一步提升至93%o止矽卜，荟萃研究显示， 奥法妥木单抗是目前最高效的DMT药物之一，可有效改善MS患 者炎性和疾病进展结局。何为高效？荟萃研究显示：奥法妥木单抗、那他珠单抗、阿伦单抗等是现在最高效的DMTs物同缩W萃分析中年复发率的比率RR（VS.安慰剂）高