曲靖市6种严重精神障碍患者申报表.docx
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曲靖市6种严重精神障碍患者申报表姓名性别年龄半寸近照 彩色免冠身份证号医保卡号申报病种电话家庭住址(单位名称)病史陈述申报人签名: 年 月日检查诊断 意见主治医师签名: 年 月日医院审核 意见负责人:医院公章年 月 日认定结论根据检查诊断及医院审核意见,同志自 年 月 日起享受6种严重精神障碍门诊及住院待遇。经办机构公章年 月日注:6种严重精神障碍。1.精神分裂症、2.分裂情感性障碍、3.偏执性精神障碍、4.双相情感障碍、5.癫痫所致精神障碍、6.精神发育迟滞伴发精神障碍。
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