新生儿机械通气常规解读要点.docx

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1、新生儿机械通气常规解读要点机械通气是治疗新生儿呼吸衰羯的重要手段之一，选择合适的通气方式及 规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年“新生儿常频机械通气 常规”发表至今已10余年，此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布 欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行 了 2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。 为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，2015年中华医 学会儿科学分会新生儿学组对”新生儿常频机械通气常规”进行了修订和 补充，对其解读如下。一、持续气道正压(CPAP)CPAP是目前最常用的无创呼吸支持

2、技术，由于其非侵入性、创伤小、操作 简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临 床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表 面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。 因此，本常规补充了 CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大 多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用， 更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。te Pas和WaIther将产房 中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压 通气

3、（NCPAP）,另一组先经面罩-气囊反复通气后再进行NCPAP,比较两组 需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率， 结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿 能接受CPAP治疗，50%出生体重W750 g的患儿早期接受NCPAP,即使未 补充PS,也获得治疗成功。2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼 吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性 予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治 疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会 增加；早期开始CPAP可缩短

4、机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素 应用。其他类似随机对照研究（RCT）和临床荟萃分析证实出生早期使用 CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替 代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。但 如产房中患儿心率没有上升到100次min,或持续、频繁的呼吸暂停，或 显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAPo此外，CPAP也常 被应用于早产儿呼吸暂停的治疗，通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及 防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此，CPAP可减少阻塞性和混 合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无 效9

5、。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防的重要性， 2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿（如胎龄30周不需 要机械通气者）出生后均应使用CPAP,直到临床状态被进一步评估。一旦 发生RDS, CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。近年来，气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气（INSURE）技术备受临床关注，甚至认为，对有RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降低机械通气、减少 肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。有研究 显示，INSURE会导致一段时间的脑电活动抑制，那么是早期就使用INSURE, 还是当单纯CPAP不

6、奏效时再插管补救PS,目前研究显示，两者在对机械 通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还 是支持后者。有关CPAP撤离尚无统一的标准。CPAP压力、使用时间选择都应根据病情 及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸入氧气分数 卜22）较低（0. 3）,压力5 cmH20（1 cmH20 = 0. 098 kPa）时，可尝试停 CPAP, 但有时需反复尝试，方能获得成功，但在Fi020.4或临床情况尚未稳定 时，很难成功撤离CPAPo二、常频机械通气（CMV）近年来，随着无创通气，如CPAP,经鼻间歇正压通气（NlPPV）、高流量鼻 导管吸氧（HFNC）在

7、新生儿的广泛应用，CMV的使用频率虽有所减少，但仍 是新生儿重症监护室（NICU）危重新生儿救治的重要支持手段。CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了 “RDS患儿需使用PS治疗时 ,o但需注意，此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机， 并给予NCPAPo因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP,可减 少撤机后的再插管率。2011年美国新生儿诊疗手册推荐，对于RDS患 儿当CPAP的Fi020. 350. 40时，应予以气管插管机械通气，并给予PSo由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、 以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特

8、别是极低和超低出 生体重儿，更增加了 BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段， 选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设 置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的 发生。应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己 擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。有研究 显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发 生的可能。在撤离呼吸机之前，SlMV联合压力支持(PSV),与单纯SlMV相 比，能更快脱机。另外，在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP,因为 气管导管细，阻力大

9、，可增加患儿呼吸功。近年来，采用NCPAP, NIPPV 等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功率，如一项纳入8个研 究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR： 0. 62, 95% Cl : 0. 490. 77)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸 暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)，另一项RCT表明，拔管后的CPAP 能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。与CPAP相比，NIPPV 预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NlPPV治疗 的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重0.6且PI

10、P30cmH20时，应将传统通气模式向HFoV转化。2013 年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救 治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血（IVH）风险。但近年来有RCT 研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病（CLD） 发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产 儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。此外，尽管缺乏临床证据证明 HFOV治疗MAS优于CMV,但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的 重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20% 30%接受HFV,其中大部分是H

11、FoV24。特别是MAS合并新生儿PPHN的患 儿，若HFOV联合吸入一氧化氮（iN0）,无论是提高肺氧合还是避免体外膜 肺氧合（ECM0）,都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5% 接受HFOV和iN0失败的患儿最后转为ECMO治疗。对于肺气漏综合征患儿， 尤其是肺间质气肿，HFoV及高频喷射通气（HFJV）疗效优于CMV,因此，对 于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是 需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾 病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此 方法仅用于研究，还不能用于指导临床。总之，HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显 的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深入理解和使 用经验可能要比模式的选择更重要。参考文献（略）