放射性同位素转让审批表.docx

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放射性同位素转让审批表编号：环辐审（） 号转入单位填写转出单位填写许可证编号：单位名称（盖章）：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：许可证编号：单位名称（盖章）：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：放射性同位素用途：转入理由：口使用 口销售 口回收 口加工组装 口其他附件： 口1.转入单位许可证口2.转出单位许可证口3.转让协议口4.废旧放射源处理方案5.其他放射性同位素清单（共计1枚）序号核素出厂日期出厂活度（贝可）频次转入单位所在地省级环保部门审批意见：同意转入 口不同意转入（另附理由）（盖章）经办人 日期填表说明：1.本申请表一式四份，活动完成后，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。2.放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。3.转让放射源的，编码/频次栏填写放射源对应编码；转让非密封放射性物质的，编码/频次栏填写 “转让次数/6个月”。4.转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管 部门1份。