提高静脉血栓栓塞规范预防率工作方案.docx

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1、提高静脉血栓栓塞规范预防率工作方案根据医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2022版)、国家卫生健康 委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知、国家卫生健康委办公厅 关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知等相关要求，为加强我院静脉血栓栓 塞症(VTE)防治工作，提高院内VTE评估和预防意识，构建院内VTE防治管理体系，提高医疗 质量，保障患者安全，并结合医院实际，特制订本方案。一、建设背景静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉血栓形成(DVT)两种主要形式，是 院内非预期死亡的重要原因之一。国内外研究显示，无论是外科手术还是内科住院患者， 4

2、0%60%存在VTE风险，且高危人群的预防比例较低。早期识别高危患者，及时采取预防 干预措施，可明显减少院内VTE的发生。原卫生部2011年颁布的三级综合医院评审标准 实施细则(2011版)将深静脉血栓和深静脉血栓后综合征的发生率纳入手术并发症与患者 安全的评价指标。2012年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静脉血栓 栓塞症预防与管理建议；2018年，国家卫生健康委发布了关于同意开展加强肺栓塞和 医院内深静脉血栓栓塞症防治能力建设项目。从医院管理层面，针对各科室的特点进行 VTE预防和管理的普及和推广，全面提高医院对VTE规范预防、诊断及治疗的能力，建立 VTE防治和管理体系的医

3、疗机构势在必行。二、工作目标建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、高危因素及疾病早期筛 查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院 内VTE发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。三、组织管理(一)成立医院VTE防治管理委员会组长:副组长:成员：医院VTE防治管理委员会下设办公室，挂靠医务科，李儒琳兼办公室主任，负责日常 管理工作。医院VTE防治管理委员会工作职责：1 .根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治方案，并动态更新完善；2 .制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度，协调医院VTE防治管理方案

4、实施 过程中遇到的问题；3 .组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作；4 .组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力；5 .组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，定期召开管理委员会会议, 对相关工作开展情况进行汇总，并提出持续改进措施；6 .根据最新修订的指南、专家共识、政策法规，结合医院现状，定期修订与更新管理 制度与工作流程；7 .明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多学科参与的高危急性病例诊治 绿色通道及对疑难病例进行会诊和救治；二、成立医院VTE防治专家组成员：工作职责：1 .参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作；2 .组织医

5、护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者宣教;3 .推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、抢救工作机制;4 .协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。三、成立手术VTE防治小组组成成员：高危科室（骨科、妇产科、泌尿外科、胸外科、神经外科、神经内科、心 血管内科等科室）的手术医生、麻醉科医生及手术室护士。工作职责：负责手术中PE和DVT的预防、诊断、治疗工作。四、成立科室VTE防治小组成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，主诊医师、质量督导员、护士长为组 员，协同做好VTE评估和防治工作。工作职责：1 .制定并落实专科VTE防治管理实施方案；2 .组织开展专科VTE相关知

6、识培训和患者教育；3 .落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总结经验，不断提升防治意识、能 力和水平。五、工作要求1 .各部门切实履行职责确保各项防控措施执行到位，取得全覆盖、高效率、高水平的 VTE防控成效。2 .各临床科室必须完善医院内VTE的评估和预防。VTE风险评估是动态过程覆盖患者入 院、转科、病情变化、出院全过程。所有患者入院时均需进行VTE风险评估，对所有需要 进行VTE预防的住院患者均进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。3 .各临床科室应严格按照深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)的诊疗流程对医院内 VTE进行临床识别和处理。4 .各临床科室VTE防治小组应定期组织开展科内静脉血栓栓塞症防治相关的培训、开 展深静脉血栓形成(DVT)、肺血栓栓塞症(PTE)、抗凝药严重出血等多种应急预案演练。5 .医院信息科应完善医院内VTE防治的质量控制信息系统，依托信息数据平台支撑，从 预防、诊断治疗、转归等各环节对VTE防控效果进行全面监测、分析和反馈，落实整改， 动态完善，实现VTE防治持续改进。