感染科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（恶性疟原虫感染）.docx

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1、感染科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日恶性疟原虫感染病例分析病例分析专题报告病例资料患者男，50岁，出国务工人员。既往体健，从安哥 拉回国半个月，1周前无明显诱因情况下出现发热，体温 在38。C左右，热型不规则，发热、畏寒，寒战，无出汗， 伴有咳嗽、头痛、全身酸痛，无恶心、呕吐，就诊于当地 医院，患者体温降而复升，2015年4月28日晚来*省* 市第一人民医院就诊，为进一步诊治收住病房。病程中，患者无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛， 无皮疹、关节痛，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。平素体质一般，否认肝炎、肺结核

2、、细菌性痢疾等传 染病史，否认高血压、糖尿病、胃溃疡史，否认药物及食 物过敏史，否认手术、外伤、输血史。出生并生长于*,无粉尘、毒物、放射性物质接触史， 无烟酒嗜好。体格检查：体温 38. 9o C,血压 10060mmHg(ImmHg=O. 133kPa), 神清，发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态 正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题；全身 皮肤及黏膜无黄染、皮疹及皮下出血；毛发分布正常，皮 肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛 痣及皮下结节；全身浅表淋巴结无肿大；两肺呼吸音清, 未闻及干、湿啰音；心率IOO次min,律齐，未及病理性 杂音；腹平软，肝脾肋下

3、未及，肝区及肾区无明显叩击痛， 移动性浊音阴性；双下肢无水肿。实验室检查：血TBil39.5L,直接胆红素12.9/L, 间接胆红素26. 60umolL,总蛋白45. 7gL ,白蛋白 23. 2gL,白蛋白/球蛋白 1. 0, ALT110UL, AST220U/L, Y -GT69U/L,乳酸脱氢酶 1445UL, BUN8. 67mmolL,肌 酎95. 9/Lo血常规：白细胞计数3. 08X109L,中性粒细 胞计数0. 06X109L,酸性粒细胞比例0. 020, Hb80gL, 红细胞计数2. 65X1012L,血小板计数45X109L,PT10. 3s, 国际标准化比值0.94

4、,活化部分凝血活酶时间26. 6s,血 浆凝血酶时间4. 8s,纤维蛋白原2. 56gL0XN-2000血液分析仪WDF,散点图：纵坐标侧向荧光 强度(SFL),横坐标侧向散射光强度(SSC),在幼红细胞 同一水平线上，中性粒细胞散点图下方区域为感染恶性疟 原虫的蓝色散点图，见图IoM注:红色圈内为恶性疟原虫出现区域图1恶性疟原虫感染散点图血细胞涂片示：红细胞形态正常，内含2个及2个以 上疟原虫，虫体位于红细胞边缘，呈“鸟飞状”。虫体呈环状，环纤维占红细胞直径的1516,环状体内核1 2个，呈鲜红色，圆形或椭圆形，核的结构致密。疟色 素呈细砂状，黑褐色；胞质蓝色或深蓝色，见图2。图2血涂片示恶

5、性疟原虫滋养体（瑞氏染色，1000）配子体呈新月形，两端较尖，核致密，深红色，常位 于中央，疟色素黑褐色，分布于核周围，胞质呈蓝色，见 图3,鉴定为恶性疟原虫。图3血涂片示恶性疟原虫配子体（瑞氏染色，1000）入院诊断明确后上报*市CDC,给予患者青蒿琥酯抗 疟原虫及对症支持治疗5d,症状基本消失，实验室检测 指标基本恢复正常。2015年5月4日血片中未查到疟原 虫，体温正常，食纳、睡眠可，出院。讨论疟原虫是一类危害人体健康的寄生虫，其中因恶性疟 原虫感染所致疟疾，简称恶性疟疾。恶性疟疾的临床症状 最为严重，其感染率及致死率在各种疟原虫中亦占首位。 近年来国内流动人口剧增，加之国外传染源不断输

6、入，使 恶性疟的流行范围和发病比例有不断扩大的趋势。在亚洲和非洲地区，疟疾仍然是威胁和危害人们健康最为严重的 寄生虫疾病之一。目前，血常规检验的速度、精度都有了大幅度提高， 但所有的血液分析仪都不能正确辨认异常细胞，仅能提示 异常信息，检验人员可根据提示信息进行必要的血涂片复 检，在众多的血液常规检验样本中准确检查出疟原虫感染 的血液样本，然后在提示信息中发现可用于疟原虫感染的 有效筛选指标值得医务人员思考。戴燕等报道，使用异常 散点图能快速、简便地筛查疟原虫，且可以防止漏检疟原 虫。SysmexXN-2000血液分析仪的WDF通道主要用于白细 胞的分类，红细胞在WDF通道溶血后因红细胞内Hb

7、溶解， 轮廓消失，会留下残骸的“影子”，如有疟原虫感染则寄 生在红细胞中的疟原虫不能被破坏，未能破坏的疟原虫可 引起白细胞分类散点图异常变化。SFL （反映细胞内RNA 和DNA含量）和幼红细胞是一样弱，并处在同一水平线上， 但SSC （反映细胞内容物的复杂程度）比未寄生的红细胞 强，主要是由于寄生在红细胞内未破坏的疟原虫所致，与 中性粒细胞侧向散射光强度相似，嗜酸性粒细胞侧向散射 光强度弱，所以呈现为处于中性粒细胞散点图下方区域蓝 色散点图。为进一步证实SysmexXN-2000血液分析仪WDF通道检 测该特征性蓝色散点图的特异性，本研究使用与患者相同 血型的正常血样，先在血气分析仪上检测，

8、中性粒细胞散 点图下方区域无任何散点图出现。之后用O. 5mL正常患者血样与该患者0. 5mL血样混合, 在血液分析仪上测定，该特征性蓝色散点图在中性粒细胞 散点图下方出现，但散点图范围和密集程度明显变小，这 也证实了该蓝色散点图的密集程度与寄生恶性疟原虫的 红细胞数呈正相关。所以在使用SysmexXN-2000血液分析 仪进行血常规检测时，利用其“特征性”的散点图提示信 息，筛查疟原虫具有较好的临床实用价值。本例恶性疟患者为非洲务工的归国人员，大量疟原虫 感染造成红细胞破坏，导致黄疸、肝功能改变，特别是胆 红素、酶活性均明显升高；本例患者Hb80gL,红细胞计 数2. 65X1012L,白细胞计数3. 08X109L,血小板计数 45X109Lo贫血的发生除裂体增殖直接破坏外，目前认为以下原 因更为重要：溶血反应，循环血中红细胞中的疟原虫抗 原，致抗原抗体反应，与补体结合导致红细胞溶解；疟 疾患者脾功能亢进及单核网状内皮系统增生，消除受疟原 虫抗原感染的红细胞；恶性疟还可致红细胞出现生成障 碍，但机制尚不明确。血液中恶性疟原虫有裂殖体出现，可导致预后不良。本例患者血液中恶性疟原虫未见裂殖体，诊断和治疗及时, 因此治疗效果相对良好。