广西小儿哮喘（支气管哮喘）、小儿肺炎喘嗽（社区获得性肺炎）中西医诊疗方案（试行）.docx

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1、附件3小儿哮喘（支气管哮喘）中西医诊疗方案一、范围本方案提出了小儿哮喘的定义、诊断、分期及调治方案， 适用于16周岁以下人群哮喘的调治。二、定义小儿哮喘是儿童常见的一种反复发作的哮鸣咳喘为主症的 肺系疾病。临床以发作性喉间哮鸣，喘促气急，胸闷咳嗽，呼 气延长为主要特征。严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩， 摇身撷肚，口唇青紫等。常在清晨和（或）夜间发作或加剧。小儿哮喘相当于西医学的儿童支气管哮喘范畴。三病因病机哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏, 以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根。外因责之于感 受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等。发病机制为外因诱发，触动

2、伏痰，痰随气升，气因痰阻， 相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现哮鸣气喘、 咳嗽胸闷、呼吸困难等症。正如证治汇补哮病曰：“哮 即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有 胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”本病发作期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，缓解期以正虚 为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。四、临床表现咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可 有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气延长伴有喘鸣 声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征,肺部满布呼气相哮鸣音，严 重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称

3、“闭锁肺”，是哮喘 最危险的体征。肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位 变化时可消失，提示湿啰音的产生是由位于气管内的分泌物所 致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才 可听到呼气相哮鸣音。此外在体格检查还应注意有无变应性鼻 炎、鼻窦炎和湿疹等。哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮 喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘 持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰 竭，直接威胁生命（危及生命的哮喘发作）。五辅助检查（一）血常规。白细胞总数可正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感 染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。（二）肺通气功能

4、检测。肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，主要用于5岁以上 患儿。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确 诊哮喘。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反映哮 喘严重程度的重要指标。如PEF日间变异率213%有助于确诊为 哮喘。（三）胸部影像学检查。此检查不需常规进行。对于诊断困难，怀疑哮喘以外其他 疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等）、 慢性感染（如结核）以及其他有影像学检查指征的疾病时，可依据 临床症状选择进行胸部X线平片或CT检查。（四）过敏状态检测。变应原皮肤点刺试验和皮内试验法，或血清特异性IgE测定 有助于评估患儿过敏状态，识别过敏原，协助诊断

5、及指导规避 措施，脱敏治疗。（五）支气管镜检查。反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾 病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道内膜结核、先天 性呼吸系统畸形等,应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊 断。（六）气道炎症指标检测。呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定与血液中嗜酸性粒细胞 的水平相关。FeNO的动态测定可作为评估气道炎症类型和哮喘 控制水平的指标。六 诊断（一）中医诊断。1 .发作期（急性发作期）。（1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷；舌淡苔白，脉浮滑。（2）热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊 涕，发热面红，口干咽红；舌红

6、苔薄黄或黄腻，脉滑数。（3）外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清 涕；舌红苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数。2 .迁延期（急性发作期）。（1）气虚痰恋：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发 作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、 流涕时作，神疲乏力，纳呆便澹；舌质淡，苔薄白或白腻，脉 弱。（2）肾虚痰恋：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚, 咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神 疲纳呆，小便清长；舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟。（2）阴虚痰阻：气喘、咳痰、痰粘难咯、咳嗽无力、盗汗、 形体消瘦、便秘；舌红少津，苔花剥，脉细数。3 .缓解期（临床缓解期）

7、。（1）肺脾气虚：乏力自汗，易于感冒，面色淡白；舌淡苔 薄白，脉细无力。（2）脾肾两虚：食少便清，倦怠乏力，面色少华；舌淡苔 少，脉缓无力。（3）肺肾阴虚：喘促、动则气喘，干咳少痰，痰粘难咯， 咳嗽无力，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软，面色潮红，午后潮热, 口咽干燥，手足心热，便秘；舌红少津，苔花剥，脉细数。（二）西医诊断。1 .符合以下14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、 冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气 （如大笑或哭闹）等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加居队（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的 哮鸣音，

8、呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至 少具备以下1项：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效B 2受体激动剂（如沙丁胺 醇压力定量气雾剂200400g）后15分钟第一秒用力呼气量 （FEVi）增加212%。抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或） 抗白三烯治疗4周，FEVl增加三12%。支气管激发试验阳性。最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）均 值三13%。应尽量进行肺通气功能检查以获取可变呼气气流受限的客 观诊断依据，避免诊断不

9、足或诊断过度，便于哮喘的长期规范 控制治疗。2 .西医临床分期。哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症 状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度 地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失， 肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。3 .严重程度的分级哮喘急性发作的程度分级，有助于正确评估病情，以便及 时给予有效的治疗。26岁见表1 , 80前：5080前:50SABA治疗检查SABA治疗 后：60后：6080血氧饱和度（吸

10、 0.90-0.940.90-0.940.900.90空气）注：（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标， 即可归入该严重度等级；（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸 血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效B 2受体激动剂。表2 6岁儿童哮喘急性发作严重度分级症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）0.920.92讲话方式能成句说单字脉率（次min）200（03 岁）180（45 岁）紫缔无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失注：血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；需要 考虑儿童的正常语言发育过程；判断重度发作时，只

11、要存在一项就可归 入该等级。七、治疗方案（一）中医治疗。1 .辨证内服中药。（1）发作期。寒性哮喘。治法：温肺化痰，降气平喘。推荐方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。炙麻黄，桂枝、干姜、细辛、五味子、紫苏子、制半夏、 白芍、炙甘草等。若表寒不甚、寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。咳嗽变 异性哮喘可用麻杏二陈汤加减。热性哮喘。治法：清肺化痰，降气平喘。推荐方药：麻杏石甘汤合苏孽丸加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、摹茄子、炙甘草等。若表证不著、喘息咳嗽、痰鸣、痰黄者，可选用定喘汤加 减。外寒里热。治法：解表清里，止咳定喘。推荐方药：大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄苓、五味子、炙 甘草等

12、。(2)迁延期。气虚痰恋。治法：消风化痰，补益肺脾。推荐方药：射干麻黄汤合人参五味子汤加减。炙麻黄、细辛、紫菊、款冬花、半夏、五味子、人参、白 术、茯苓、炙甘草等。肾虚痰恋。治法：泻肺祛痰，补肾纳气。推荐方药：偏于上实者用苏子降气汤加减，偏于下虚者用 都气丸合射干麻黄汤加减。偏于上实者：紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、 生姜、大枣、甘草等。偏于下虚者：山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、五 味子、炙麻黄、细辛、紫苑、附子等。阴虚痰阻。治法：滋阴宣肺化痰。推荐方药：金水六君煎加减。熟地、当归、陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、炙甘草等。(3)缓解期肺脾气虚。治法：益肺固表，健脾，祛伏痰。推荐方药

13、：六君子汤加减。党参、白术、防风、陈皮、姜半夏、茯苓、山药、五味子、 炙甘草、僵蚕等。脾肾两虚。治法：温补脾肾，固摄纳气，祛伏痰。推荐方药：金匮肾气丸合二陈汤加减。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹 皮、法半夏、橘红、地龙、僵蚕、五味子等。肺肾阴虚。治法：养阴清热，敛肺补肾，祛伏痰。推荐方药：麦味地黄丸合二陈汤加减。麦冬、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、 法半夏、茯苓、地龙、橘红等。以上用药包括中药饮片复方汤剂、中药复方煮散汤剂、院 内制剂及中成药的不同形式。2 .中医外治疗法。适用哮喘的中医外治疗法有：穴位贴敷疗法、敷背疗法、 太极罐拔罐疗法、推拿疗法、温熨疗法

14、、伏九敷贴疗法、壮医 刺血疗法、壮医经筋疗法、壮医经筋推拿、瑶医滚蛋疗法等， 因质制宜四时调养。（二）西医治疗。儿童哮喘的治疗原则是祛除发病诱因、控制急性发作、预 防哮喘复发、防止并发症和药物不良反应。坚持长期、持续、 规范、个体化的吸入治疗。发作期予以快速缓解症状的支气管 舒张剂及抗炎药物，缓解期给予长期控制炎症、降低气道高反 应性（如吸入性糖皮质激素）以及调节机体免疫药物。药物选 择、吸入方法、减量及停药等，必须在专业医生的指导下进行。1 .哮喘急性发作期治疗。根据患儿年龄、发作的严重程度以及诊疗条件选择合适的 初始治疗方案，迅速缓解气道阻塞症状；动态评估对治疗的反 应，在原治疗基础上进行个体化治疗。（1）氧疗。有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维 持血氧饱和度94%。（2）支气管舒张剂。支气管舒张剂是能够松弛支气管平滑 肌、减轻气道阻力并缓解气流受限的一类药物，临床常用的西 药类支气