广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准.docx

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1、广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准类别序 号考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值直保务础理况 市医服基管情1组织 建设现场 考核未指定单位领导及专职管理人员负责市直医保业务 的扣50分；市直医保管理分工不明确的扣30分。1502制度 建设现场 考核未制定医院配套市直医保管理规章的扣10分；未制定市直医保处方管理、市直医保档案资料管理等 制度及具体措施的缺少一项扣10分；没有建立市直医保处方、病历自评自审制度的扣25 分（不含门诊）；丢失或现场不能提供广州市市直医保定点医疗机构 医疗服务协议书的扣50分；市直医疗保险文件资料保管不全的，每份文件扣10 分，最高扣50分。3

2、培训 管理现场 考核未按规定组织开展院内医疗保险相关政策培训的，扣 50分;未制定详细、具体的市直医疗保险政策培训计划并实 施的扣30分。4政策 考核现场 考核抽取医疗管理人员和医务人员进行测验：三级医院抽 10人、二级抽5人、一级医院抽5人。成绩平均分85 分为合格,85平均分75 ,扣20分，75平均分65 , 扣40分，低于65分，扣60分。本项最高扣60分。5咨询 投诉 管理现场 考核市直医疗保险咨询服务或就医流程指引不准确，经查 实的有效投诉，或未落实市医保中心有关宣传要求的， 扣40分；未在医疗机构显著位置采取适当的方式公开投诉、意 见收集渠道的，扣50分；类别序 考核 项目考核

3、方式门诊 标志评分标准基本分值没有及时（超过5个工作日的）处理医疗保险投诉箱 内的举报信件，每例扣20分。本项最高扣1。分。不按规定校验市直医保就医凭证的，每查实一例扣 10分；6参保 人员 身份 校验现场 考核对于持广州市社会保障卡、居民身份证或医保电子凭 证就医的参保人员，未严格落实通过“社会保障卡读卡 器”或者“医保电子凭证”获取就诊人员信息的规定即予 记账结算的，每查实一例扣10分。本项最高扣60分。7基础 信息 管理现场 考核抽查定点医疗机构基础信息（含联系人等），每错1 项扣20分；核查电子签约系统中乙方、法定代表人、统一社会信 用代码及地址是否有误，每错误一项扣20分。本项最高扣

4、60分。8信息 维护 管理日常 考核抽查国家医保局数据库医保医师、护士信息维护准确率 及赋码率,每错1例扣10分,赋码率低于98% ,每降 低1%扣10分（98%赋码率97% ,扣10分，97%赋 码率96% ,扣20分，以此类推）。本项最高扣80分。类别序 考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值9财务 管理日常 考核门诊 标志定点医疗机构是否按财会制度规定及时办理清算不 予支付医疗费用的财务处理，未按规定核销的，每查实 一项扣50分；未按中心通知内容规范操作返还医保违规费用，如退 错收款账户，未按要求备注或备注不清等，每查实一项 扣10分；未按规定及时办理银行结算资料变更的手续，每次

5、扣 50分。本项最高扣no分。类别序 考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值10配合 医保日常门诊不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门 进行日常监督检查工作的，每次扣20分；不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有 关资料的每次扣10分，整份病历不能按要求提供扣20 分；报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果 不及时的，每次扣10分；通知定点医疗机构对错误目录信息进行修改或进行 目录匹配，定点医疗机构不配合，每次扣10分；未按完善定点医疗机构基本信息工作有关要求做好 相关工作的，扣20分；不积极组织落实医保医师制度的，扣50分；参加医保部门组织的医疗保险有关培训出勤

6、情况，每 缺勤一次扣20分；因医院（内部培训、系统故障、指引不当等）未做好工作考核标志内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的，每例扣10分；未按要求制订市直医保费用补记账操作及指引工作 流程的,扣30分;未按相关指引及工作流程操作，造成参保人相关费用 未能记账或补记账结算需零星报销的,每例扣10分, 最高50分；QD未履行服务协议书要求，发生参保人有效投诉的，每 例扣20分;定点医疗机构HIS系统目录信息与医保信息系统目 录信息不一致，并申报费用的，每例扣10分；未按要求开展延续护理评估服务，每发生一例有效投 诉，扣10分；未将申报数据与HlS系统进行核对 导致数据重复上 传，影响费用审核工作

7、的，每例扣5分；（15）未按要求给住院病人办理备案手续，导致自费结算类别序 考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值的，每发生一例有效投诉，扣10分；未按要求使用属于三个目录的医用材料办理备案手 续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣1。分；未按要求及时配合或协助稳妥处理12345工单或信 访，或未妥善处理化解参保人投诉导致发生12345工单或信访的，每一单扣K）分；未按规定对外伤（含工伤）患者进行就医服务指引， 导致符合支付条件的参保人未能记账费用，造成不良后 果的，每例扣20分。本项最高扣150分。为参 保人11药品 管理现场 考核常用药品价格标准不公开的，扣30分；开展住院业务

8、的定点医疗机构未按国家、省、市要求400类别序 考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值员提 供医 疗服 务情 况将国家医保谈判药品纳入院内药物配备的，扣50分。12收费 管理现场 考核医疗服务价格未按规定公开的（如属于参加口腔种植 价格专项治理的医疗机构，还应重点关注相关项目价格 和调控总价公示情况），扣30分；药品售价、医疗服务项目和价格未按照有关部门有关 规定执行的，每查实一个人次或一个药品品种扣10分 （参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项）；收费票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保人 如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票 据的,每例扣10分；不能提供参保人就医

9、的财税部门专用票据存根联或 复印件的，每例扣20分；收费项目与实际开展情况不符的（含串换项目行为）， 每例扣20分。本项最高扣1。分。13门诊 就医 管理现场 考核现场抽查100份门诊处方用于核查（如为“双通道”协议 定点医疗机构的，含5份“双通道”门诊处方按现有要求 考核诊疗合理性）：门诊处方填写不完整、不规范，每例扣5分，最高扣 40分;市直医保处方未按照规定单独管理的，扣10分；门诊用药按照处方管理办法的要求进行用药，不 符合上述要求的，每例扣5分；有分解处方的每例扣10分；有其他不符合广东省基本医疗保险诊疗常规（以 下简称诊疗常规）治疗规范的，每查实一例扣20 分。本项最高扣150分。

10、类别序 考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值现场选取10位参保人门特病例（如为“双通道”协议定 点医疗机构的,含5份“双通道”门特处方）核查至 项：未按规定保管门特处方申请单的，每例扣10分；门特审核不准确、资料不完整、资料未归档的，每例 扣10分；14门特 管理现场 考核在门特申请有效期内诊疗是否合理，缺乏针对性治 疗、仅有辅助治疗或过度诊疗的，每例扣20分；抽查20人次二类门特申请记录，不符合要求的，每 一例扣20分；查实存在其他不规范情形参照住院就医管理的有关 条款进行扣分。本项最高扣10。分。随机抽取年度内医疗保险住院病历用于核查：诊疗时间或周期欠合理、把握入院标准欠合理，每

11、例 扣20分；检查、化验项目不符合病情诊断的需要，药物的应用 （包括选择品种、剂量、疗程等）不符合医疗规范，限 制用药标识的选择与实际情况不相符，每例扣K）分；治疗项目与诊断的疾病不相关，或治疗项目的应用不15住院现场符合医疗规范，每例扣10分；管理考核病案首页、出院小结等填写是否完整及如实上传。诊 疗项目等信息在住院病历、医保信息系统（结算清单）、 医院HlS系统核对是否一致，存在问题的，每份病历扣 20分;出院带药超量（超过7天量）或将出院医嘱中的诊疗 项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账的，每例扣20分；自费项目未征得参保人或家属签字同意的，每查实一 例扣20分；类别序 考核 项目考核 方

12、式门诊 标志评分标准基本分值自费项目已签字但未列出具体项目的，每查实一例扣 15分；符合政策规定应“合并结算”的病例，无特殊原因未在 医保系统办理“合并结算”的,每查实一例扣20分；按照在院参保人员人数l%-5%的比例，随机抽查在 院参保人员，发现参保人员不在院的，每查实一例扣 20分;挂床住院、虚假住院、或者其他以欺诈、伪造证明材 料等违规手段骗取市直医保经费支出的，每查实一例扣 200 分;QD抽查2份离休干部病历，因病情需要使用的不属于三 个目录内的合规医疗费用，无副主任以上医师开具医嘱 并在病历资料中明确使用指征的，每查实一例扣1。分。本项最高扣300分。16统筹 记账 情况日常 考核

13、门诊 标志本年度未发生医疗保险统筹记账费用的，扣200分。本 年度仅发生门诊医疗保险统筹记账的，扣150分。17审核 扣减 率日常 考核门诊 标志采用智能审核扣减率=智能审核扣减金额/该院总金额 进行计算，并将结果进行全市（基础数据统计含门诊及 住院医疗机构）从低到高排名，排名比值小于10%的不 扣分，排名比值在15%及以内的扣5分,每增加5%的 加扣5分，最高扣120分。智能审核扣减金额低于50 元的医疗机构不纳入统计范围。18就医 管理日常 考核拒绝按政策规定为参保人员提供正常就医服务的，每 例扣100分；自行设置限额、降低市直医保参保人员医疗待遇保障 标准,每例扣50分；在定点医疗机构可提供或目录范围内有可替代的药 品、材料及其他医疗卫生物品，却以各种方式引导参保 人员外购在定点医疗机构使用，每例扣50分；因未切实履行职责，致他人冒用参保人员资料办理门类别序 考核 项目考核 方式门诊 标志评分标准基本分值诊、门诊特定病种、住院记账的，每查实一例扣50分；配合冒名记账就医的，每查实一例扣200分。19服务 数量日常 考核门诊