南通市医疗保险门诊特殊病专项申请表.docx

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南通市医疗保险门诊特殊病专项申请表编号:姓名性别年龄身份证号家庭地址联系电话申报病种参加险种职工医保居民医保病史情况病史情况：诊断依据（请结合准入标准填写）：诊断医师签名：备案机构（盖章）：年月日经办 机构 备案 意见备案有效期到期后重新诊断认定经办人：复核人：经办日期：注：1.申报病种为：恶性肿瘤（检查治疗（康复期），慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、 非透析治疗），严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、 癫痫所致精神障碍、神经发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病），轻型/重型血友 病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，肺动脉高压。居民“两病”，儿童I型糖尿病，儿童孤独症，儿童生长激素缺乏症。以上病种可至我市具备相应资质的二级综合定点医疗机构及三级定点医疗机构办理相关备案手 续。、2.疾病诊断不明确的不予办理。3 .须将有关确诊资料复印件附申请表后。4 .备案有效期到期后，需根据参保人员病情变化重新诊断认定的门诊特殊病病种，需在口 T tt,o