医院高血压脑出血外科治疗临床路径全套.docx

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1、医院高血压脑出血外科治疗临床路径全套一、高血压脑出血临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为高血压脑出血（ICD161.902）。行开颅血肿清除术（ICD-9（M-3: 01.24）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中 华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王 忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主 编，人民卫生出版社）。1 .临床表现：（1）明确的高血压病史；（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐,严重患者可出现意识障碍;（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以

2、出现一些相 应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、 瞳孔改变等；壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏 瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也 出现偏瘫症状。小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷 而非先出现偏瘫。脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶 可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现 对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颍叶 出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。2 .辅助检查：（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血 部位和体

3、积，血肿呈高密度影；（2）头颅MRl扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社)、临床技术操作规范神经外科分册(中 华医学会编著，人民军医出版社)、王忠诚神经外科学(王 忠诚主编，湖北科学技术出版社)、神经外科学(赵继宗主 编，人民卫生出版社)。1 .开颅血肿清除术手术适应征：(1)患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现；(2)幕上血肿量30ml,中线结构移位5mm,侧脑室受压 明显；(3)幕下血肿量10ml,脑干或第四脑室受压明显；(4)经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁 忌症。2 .禁忌

4、症：(1)有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不 能耐受手术者；(2)脑疝晚期。3 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病）， 需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险， 履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： 161.902高血压脑出血疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚 期患者不进入路径。（六）术前准备（入院当天）。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血

5、电解质、血糖、感染性疾病筛 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描。2 .根据患者病情，必要时DSA、MRl进行鉴别诊断。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285 号）选择用药。建议使用第一、二代头泡菌素，头抱曲松等；明 确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟（八）手术日为入院当天。1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .手术方式：开颅血肿清除术。3 .手术置入物:硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。4 .术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，

6、酌情使用抗癫痫药 物及激素。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复20天。1 .必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体 情况复查头颅CT, 了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝 肾功能、血电解质、血糖等。2 .根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。3 .每23天手术切口换药1次。4 .术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。5 .术后根据患者病情，行气管切开术。（十）出院标准。1 .患者病情稳定，生命体征平稳。2 .体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。3 .手术切口愈合良好。4 .仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短

7、时 间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院 继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1 .术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、 脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费 用增加。2 .术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院 时间延长、费用增加。3 .术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、 应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。二、高血压脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10： 161.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3： 01.24）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

8、住院日期：年 月日出院日期：年 月日标准住院日：21天时住院第1日住院第2住院第3日住院第4日间（手术当S（术后第2（术后第3天）天）（术后第天）1天）主O病史采O临床观O临床观察O临床观察生要集，体格检察生命体生命体征变命体征变化及诊查征变化及化及神经功神经功能恢复疗O完成病历神经功能能恢复情况情况工书写、相关恢复情况O观察切口O观察切口敷作检查O复查头敷料情况,手料情况O制定治疗CT,评价术切口换药O完成病程记方案结果并行O如果有引录O术前准备相应措施流,观察引流根据患者病O向患者和O复查血液性状及引情，考虑停用/或家属交生化及血流量,若引流抗菌药物；有代病情，签常规不多,应予以感染征象患

9、手术知情同O根据病拔除者，根据药敏意书情考虑是O完成病程试验结果调整O准备急诊否需要气记录药物手术管切开O临床观察O观察切神经系统功口敷料情能情况况，伤口换药O完成病程记录重长期医嘱：长期医长期医嘱：长期医嘱：点O 一级护理嘱：O 一级护理O 一级护理医O术前禁食O 一级护O术后流食O根据病情更嘱水理或鼻饲肠道改饮食及增加O监测血压O术后流内营养肠道内营养临时医嘱：食或鼻饲O监测生命O监测生命体O血常规、肠道内营体征征血型，尿常养O脱水等对O脱水等对症规O监测生症支持治疗支持治疗。凝血功命体征能、肝肾功O脱水等能、血电解对症支持质、血糖、治疗感染性疾病筛查临时医。胸部X线嘱：平片，心电O头颅C

10、T图O血常规O头颅CT及血生化O心、肺功能检查（酌情）O观察患者 一般状况及 神经系统功O观察患者一般状况及神经系统功能恢复O入院宣教。观察患O观察患者者一般状 一般状况及况及神经理神经系统状系统状况能恢复情况情况工况O观察记O观察记录O观察记录患作O观察记录水患者神患者神志、瞳者神志、瞳孔、患者神志、志、瞳孔、孔、生命体征生命体征瞳孔、生命生命体征O观察引流体征O观察引液性状及记O完成术前流液性状量准备及记量病。无O有，O无OO无O有，O无O有，原情原因：有，原因：原因：因：变1.1.1.1.异2.2.2.2.记录护签名医师时住院第5日住院第6日住院第7日住院第8日间（术后第4（术后第5（术

11、后第6（术后第7天）天）天）天）主O临床观察O临床观察O临床观察O根据切口要生命体征变生命体征变生命体征变情况予以拆诊化及神经功化及神经功化及神经功线疗能恢复情况能恢复情况能恢复情况O临床观察工O观察切口O观察切口O观察切口神经功能恢作敷料情况，敷料情况敷料情况复情况手术切口换O完成病程O完成病程O复查头部药记录记录CTO完成病程O完成病程记录记录重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点O 一级护理O 一级护理O 一级护理O 一级或二医O根据病情O根据病情O根据病情级护理嘱更改饮食及更改饮食及更改饮食及O术后普食增加肠道内增加肠道内增加肠道内或继续肠道营养营养营养内营养O监测生命O监测生命

12、O监测生命临时医嘱：体征体征体征O血常规、O脱水对症O脱水对症O脱水对症肝肾功能、支持治疗支持治疗支持治疗凝血功能O头颅CT主O观察患者O观察患者O观察患者O观察患者要一般状况及一般状况及一般状况及一般状况及护神经系统功神经系统功神经系统功神经系统功理能恢复情况能恢复情况能恢复情况能恢复情况工O观察记录O观察记录O观察记录O观察记录作患者神志、患者神志、患者神志、患者神志、瞳孔、生命瞳孔、生命瞳孔、生命瞳孔、生命体征体征体征体征病。无O有，O无O有，O无O有，。无O有，情原因：原因：原因：原因：变1.1.1.1.异2.2.2.2.记护 签 名医 师 签 名时间住院第9日（术后第8天）住院第10B（术后第9天）住院第11B（术后第10天）住院第12S（术后第11天）主要。临床观察O临床观察O临床观察O临床观察诊疗神经功能恢神经功能恢神经功能恢神经功能恢工作复情况复情况复情况复情况O完成病程O观察切口O完成病程O完成病