医院医保管理工作制度15篇.docx

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1、医院医保管理工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫 生事业的发展，根据城镇职工基本医疗保险定点医院医 保工作制度正文开始为保证参保人员享受基本医疗服务, 促进社会保障及卫生事业的发展，根据城镇职工基本医疗 保险定点机构管理试行办法城镇职工基本医疗保险定点 机构考核办法等有关文件精神，进一步规范我院的医保管 理工作制度。一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、 合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热 心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、 便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行陕西省基本医疗保

2、险药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、 合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗 服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属 的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊 疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外, 按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需 要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由 医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊 时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通 事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付

3、范围的病人列入医 保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24 小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、 用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病 历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至 少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗 项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治 疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长 签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照陕西省医疗收费标准收费，不得擅自 立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请

4、单及特材单据 须留存备查。IE 一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支 付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保 病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自 费药品占参保人员总药品费用的10%以内。二、医保用药管理1、严格按照基本医疗保险药品目及医保考核 有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、 西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品 名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过 十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿病 冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病

5、名称。患 者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限 带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中做好记载。 治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并 到挂号处医保窗口,加盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制 用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制 品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期 最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相 复方（二味或二味饮片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中 心核准的特殊病种申请单，并按申请

6、单中核准的检查、用药 范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%,统筹付 70% o三、费用结算管理1、严格按照城镇职工基本医疗保险费用结算试行办 法的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表， 要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现 异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原 则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡， 只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以 相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计 费应直接用医保卡读卡操作，绝对不

7、允许采用输入保障号操 作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来, 药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中 心核准的.特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中 核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准 进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用 由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对 无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报 告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法 操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗

8、管理参保人员发生的 住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医 疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台 时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参 保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人 为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障 时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统 的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行 进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20 分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时

9、上传 下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和 触发器。医院医疗保险工作的有关规定根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我 院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗 保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者 不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或 借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、 酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能 享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因 的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如 实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知

10、义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相 关证件交给病区。三、严格执行黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗 服务项目目录，不能超过医疗保险限定支付范围用药、诊 疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征 得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病 人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处 方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门 诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半 月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否 则医保做超量处理。严格掌握用药适应症

11、，住院患者出院时 需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保 限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进入医保 使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整 记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、 急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的 时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医 保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%O （控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因 分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解 门

12、诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊 治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情 况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医 生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等 现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重 复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出 院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记账 必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产 生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士 负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政 策

13、，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、 文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保 新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载， 确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服 务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额 承担医保拒付款。医院医保人员的管理制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工 医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大 参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务 协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严

14、格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管 理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位 职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对账汇总工作，月终按照上传总 额结回费用。医院医保人员的管理制度41、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全 医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积 极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实 际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参 保职工、医院等多方面的.关系，为医保患者营造一个通畅 的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和 用药

15、范围，确保参保人员享受基本的医疗保障和优质的医疗 服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作有秩序的 运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证 计算机硬件、软件和系统的正常运行。医院医保人员的管理制度51、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与 症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与 需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应 扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、 违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等 患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严

16、格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的 管理规定，依据诊断标准客观作出诊断，不得随意降低标准 或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记 录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、 应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订协 议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准 相同的 情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应 及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据， 及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据 准确10