医院临床护理文书管理制度全套.docx

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1、医院临床护理文书管理制度全套(-)临床护理文书管理的基本原则L护理部根据广东省临床护理文书规范中的临床护理文书质量评 价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录 随时检查，保证记录的真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能 力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限 下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级 护士书写的护理记录。3、护士应熟悉首次护理记录单护理记录单, 专科护理单等各类护理 文书的使用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己

2、的 法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷 窃, 抢夺。5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须 按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存 制度，严禁任何人涂改 伪造、隐匿 销毁、抢夺、窃取病历。保持其 准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。(1)住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料， 主观部分的资料在发生争议时，共同封存。(2 )门诊病历：由患者自己保管。6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单 手 术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、各病区要妥善保管

3、医嘱执行单，严格执行谁执行谁签名的规定， 各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经 过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方 可在临床使用。(二)临床护理文书质量的分级管理L临床护理文书质量实施分级管理。2、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士 长 护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护 理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文 书承担不同的责任。(1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能， 正确采取护理措施，对实际

4、护理过程予以准确及时的记录。(2 )护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断, 分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统. 落实培训或其 他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价 护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核 心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。(3)医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情 况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现 状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。3、各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出 改进的意见和跟进实施效果。4、各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现，并反映在相应 的护理文书上。5、临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的 病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级 管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文 书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获 得充分的培训和带教。