中心静脉穿刺置管术操作程序（标准版）.docx

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1、中心静脉穿刺置管术操作程序【操作评估】1.掌握中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证（1）适应证：严重创伤、休克及急性循衰竭等危重患者无法作周围静脉穿刺者。需接受大量快速补充血容量或输血的患者。经中心静脉导管安置心脏临时起搏器者。需长期静脉输注高渗或有刺激性液体以及实施全静脉营养者。利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。需长期多次静脉取血化验以及进行临床研究者。循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的患者。（2）禁忌证：锁骨外伤。凝血功能障碍。局部有感染。患者兴奋、躁动、极为不合作者。2.评估患者（1）全身情况：患者目前病情、治疗、用药情况。（2）局部情况：评估血管及皮

2、肤组织情况，插管途径，有无外伤手术史；插管侧有无放疗史。（3）心理状态：有无恐惧、焦虑等，以及合作程度。（4）健康知识：对疾病与中心静脉置管的认识。3 .评估环境 是否清洁、符合置管要求，根据情况做好环境准备，置管前半小时停止卫生工作。4 .评估用物 包括用物准备：中心静脉置管包（内有无菌巾3块、孔巾1块、纱布3块、弯盘2个、不锈钢药杯2个各装4个棉球、血管钳2把、无菌剪刀1把，扩张器，手术刀片、手术逢线、穿刺针、卡板）、无菌手套2副、20mL注射器2个、5mL注射器1个、皮肤消毒剂、生理盐水500mLX2瓶、2%利多卡因1020mL、无菌敷贴、透明贴膜、绷带、笔、置管记录单、肝素注射液、可来

3、福接头。仔细检查各种物品是否在灭菌有效期内，包装是否完好，质量是否符合要求等。5 .操作者自我评估评估操作者对中心静脉置管操作的熟练程度和技术水平。操作者穿戴整齐、洗手、戴口罩。【实施步骤】1 .颈内静脉穿刺置管术（1）穿刺路径：前路，前于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。中路,胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三解，在此三角形顶穿刺。后路，在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针。（2）穿刺步骤：患者取仰卧头低位，头后仰并转向对侧，必要时垫高肩部。常规消毒皮肤，铺巾，抽取2%利多卡因进行局部麻醉。常取中路进针，边进边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，固定穿刺的位

4、置。经穿刺针插入引导钢丝，插入至30cm刻度，退出穿刺针。从引导钢丝层插入扩张器管，按一个方向旋转，将扩张器管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管。将导管顺引导钢丝置入血管中，同时将引导钢丝自导管的尾端拉出，边插导管边退出引导钢丝。将装有生理盐水溶液的注射器连接在导管尾端，在抽吸回血后，向管内注入2-3mL 0.9%氯化钠注射液溶液，锁定卡板，换上肝素帽。将导管固定片用缝针固定在接穿刺点处，用棉球擦干穿刺处及缝合处，透明贴膜固定，必要时纱布加压固定。连接输液器。2 .锁骨下静脉穿刺置管术（1）穿刺路径：锁骨下路径，锁骨中、内1/3交界处的锁骨下1cm处为穿刺点。锁骨上路径，胸锁乳突

5、肌锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。（2）穿刺步骤：患者肩部垫高，头转向对侧，取头低位。消毒皮肤，铺巾，穿刺点局部用2%利多卡因进行局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺。按锁骨下或锁骨上路径进行穿刺。其余同颈内静脉插管术。【注意事项】1.操作时的注意事项（1）选择穿刺途径：左侧穿刺易操作胸导管，旦左肺尖与胸膜顶较右侧高，因此临床上多采用右颈内静脉穿刺。（2）定位须准确：应选用自己最熟练的定位方法，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。（3）判断动静脉是通过血的颜色和血管内的压力来判断。但对于严重缺氧、休克或静脉压务升高、三尖瓣关闭不全的患者，常难以作出准确的判断。（4）插入引导钢丝导丝的弯曲方向

6、必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现引导钢丝打折或导管导位的情况。(5)导管留置的护理：导管的重力滴速可达每分钟80滴，如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢，应立即拔出除导管。在导管留置期，每日用23mL含肝素(10100UmL)生理盐水溶液冲洗管道。穿刺点每周更换12次敷贴，如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝合线松动等情况，应及时作出相应处理。2.中心静脉穿刺置管术常见的并发症及护理(1)气胸：是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后患者如出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，则要考虑到有此并发症发生的可能。应及早拍摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压

7、或闭式引流减压等处理。(2)血胸：穿刺过程中若将静脉甚至锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绢，胸片有助于诊断。临床上一旦出现肺受压症状，应立即拔出导管，并作胸腔穿刺引流。(3)血肿、由于动、静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉，当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应当立即拔出穿刺针，持久压迫局部，可引起不明显血肿。(4)胸导管损伤：做左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液，应立即排除导管，如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。(5)神经损伤：损伤臂丛神经时，患者同侧手臂可出现放射性的触电样感或

8、麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。(6)空气栓塞：中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的患者，容易发生空气栓塞。患者应取头低们穿刺，插管时不要深呼吸，可避免空气栓塞发生。同时，输液时注意加强巡视，输液瓶内绝对不应输空，更换接头时应先弯折或夹住导管，以防空气进入，发生空气栓塞。(7)感染：导管留置期间局部护理十分重要，一般每周更换敷贴12次,有渗血或污染时及时更换。如患者出现不能解释的寒战、发热、白细胸数升高、导管穿刺部位皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，做导管头端及患者血液的细菌培养，且同时应用抗生素。(8)血栓形成和栓塞：主要发生于长期置管

9、和全静脉营养的患者，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。(9)大血管和心脏穿孔：为少见的严重并发症。主要表现：血胸、纵隔血肿和心脏压塞。一旦发生，后果严重，心脏压塞病死率高达80%穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导管的患者若突然出现发绢、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压弯窄、奇脉、心动过速、心音遥远时，提示有心脏压塞的可以。应对措施：立即中止静脉输注；降低输液容器的高度至低于患者心脏垢水平，利用重力尽可能吸出包腔或纵隔内积血或液体,再慢慢地拔出导管；必要时应考虑做心包穿刺减压。预防措施：导管材质不可太硬；导管插入不宜过深，导管顶端插至上腔静脉与右心房轼界处即可；当有怀疑时，可经导管注入2mLX线显影剂进行摄片，以判断导管尖端的位置。【健康指导】L详细介绍中心静脉置管术的意义、目的、穿刺路径，取得患者的配合。2.告知注意事项及护理要点，预防并发症的发生。【效果评价】 同“外周中心静脉导管置管术