医院医疗保险管理制度.docx

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1、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院 长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并 配备12名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险 工作。3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关 记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传 栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。 正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保 险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不

2、推诿病人，接诊时严格核对 病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医 疗证、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的 除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保 中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查， 合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写 规范。3、药品使用需严格掌握适应症。4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、 分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为；住院用药必 须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者 同意书，检查必须符合病情。5、出院带药严格按规定执行。（三）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。1、

3、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登 记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院 号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上 新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续, 1避免一人多号或一号多人的情况发生。2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规 定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费 用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收 费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提 供，不按要求提供的追究科室负责人责任。4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费 用录入情况，对电脑

4、录入的患者基本信息、收费项目等与病 历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（四）药房管理制度1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江 苏省集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格, 接受监督。3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（五）财务管理制度1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、 收费关，按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求，准 确无误地输入电脑。2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作, 并按医保规定提供相关资料。3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。4、严格执行医保中心的

5、结报制度，控制各项相关指标， 正确执行医疗收费标准。5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相 关处理记录。6、参保人员出院结账后，要求查询收费情况，医保窗 口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（六）信息管理制度1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医 保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量, 如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医 保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在 查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器， 确保医保系统的运行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管 理制度。