医疗机构、零售药店申请医保协议管理操作指南.docx

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1、医疗机构、零售药店申请医保协议管理操作指南按照宁波市医疗保障定点医疗机构协议管理实施办法第 十二条和宁波市医疗保障定点零售药店协议管理实施办法第 八条的要求，向医保经办机构电子邮箱（）直接上传电子版的 相关材料。医疗机构、零售药店应在12月1日8： 30至12月7 日17： 00期间完成申请。一、医疗机构应上传以下材料（通过邮箱上传）：（一）宁波市医疗保障定点医疗机构申请表（Pdf格式）；（二）宁波市医疗保障定点医疗机构评估表（自评）（pdf 格式）；（三）医疗机构营业执照、执业许可证或中医诊所备案证或 军队医疗机构为民服务许可证照（副本）（Pdf格式）；（四）与系统开发商签订的合作协议（Pd

2、f格式）；（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（Pdf 格式）；（六）法定代表人身份证（Pdf格式）；（七）县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证书（无等级不需提供）（Pdf格式）；（A）执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）、执业护 士注册证明（Pdf格式）；（九）医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁 合同（pdf格式）；（+）医疗机构工作人员花名册、大型医用设备清单（医用 设备采购单价超过1万元（含）以上的，应按照“大型医用设备 清单”样表内的要求填写）、医疗服务项目及价格清单、药品及 价格清单均按excel格式上传。二、零售药店应上传以下材料（通过邮箱上传）：（

3、一）宁波市医疗保障定点零售药店申请表（Pdf格式）；（二）宁波市医疗保障定点零售药店评估表（自评）Cpdf 格式）；（三）营业执照、药品经营许可证（副本）（Pdf格式）；（四）与系统开发商签订的合作协议（Pdf格式）；（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（Pdf 格式）；（六）法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证Cpdf 格式）；（七）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动 合同（Pdf格式）；（A）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件（Pdf格 式）；（九）零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的 租赁合同（Pdf格式）；（+）零售药店工作人员花名册、药品经营品种及价格清单 均按excel格式上传。