医院医保工作制度及管理措施.docx
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1、医院医保工作制度及管理措施(一)医保工作制度1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障 局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各 项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水 平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在副院长的领导下,认真遵守与海安县医疗保险管 理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定,严格 按照协议要求开展医疗保险管理工作。3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管 理制度规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位 职责。4、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。5、准确做好医保数据对账汇总工作,月终按照上传总 额结回费用。(二)基本医疗
2、保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、 合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做 到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与 症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与 需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非 医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、 违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就 诊应及时通知医院医保办。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗, 应征得参保人员或其家属同
3、意,未经参保人员同意和签订同 意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准 相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金 应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确。9、保证医保网络系统运行正常,数据安全。(三)基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保 病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人, 严词拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就 诊者代取药,并对来人进行耐心的解释。如医务人员未
4、经核 实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由 开方医生承担。(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历 书写要求认真书写医保专用病历。(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则, 合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书 写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽 可能最大限度的使用常用药和甲类药。(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原 则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人 就开处方等违规行为。(6)对处方用药有怀疑的病人,请他在广西壮族自 治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目
5、录中进行查询, 让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药, 明明白白消费。(7)对门诊持慢病卡的病人,严格按慢性病的病 种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢性病用药范围和用 药原则。4(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检 查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收 费、分解收费等行为。(10)严禁误导消费、开大处方、重 复检查。2、基本医疗保险住院管理措施(1)严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员, 门诊医生应在病历本上简要写明病史、体征及处置后开 入院通知单,住院办理处凭入院通知单查验住院患 者与病历本是否相
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