医院2024年关于落实国家医疗质量安全改进目标的实施方案.docx

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1、江医2024) 1号江阳市人民医院关于印发落实2024年国家医疗质量安全改进目标分工方案的通知各科室：为贯彻落实国家卫生健康委办公厅关于印发2024年 国家医疗质量安全改进目标的通知（国卫办医政函2024 40号），加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全水 平，进一步加强以目标为导向的医疗质量安全管理工作，现 将落实2024年国家质量安全改进目标分工方案印发给 你们，请相关部门抓好落实。江阳市人民医院2024年2月6日江阳市人民医院落实2024年国家医疗质量安全改进目标分工方案为加强医疗质量安全管理，持续提升我院医疗质量安全 管理科学化、精细化水平，切实落实好2024年国家医疗质 量安全改

2、进目标，特制定十个改进目标的分工方案。、目标一提高急性脑梗死再灌注治疗率(NIT-2024-1 )(-)目标简述脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中 居于首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提 高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的 致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。 急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗 死患者给予静脉溶栓治疗和(或)血管内治疗。（二）核心策略L医疗机构应在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断 优化团队人员配置、接受再灌注治疗相关新技术的专业化培 训。（责任科室：神经内科）2 .医疗机构应与院前急救系统建立高效连接

3、，快速转 运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及 标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。（责任科 室：神经内科）3 .不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要制定本机构急 性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急 救圈”内转诊。（责任科室：神经内科）4 .医疗机构建立更加完善的急性脑梗死再灌注治疗持 续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分 析、反馈，建立激励约束机制。（责任科室：神经内科）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：神经内科）目标二提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率（NIT-2024-

4、）（-）目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估 肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治 疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床 科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化 管理，定期进行相关工作的培训与再教育。（责任科室：医 务科肿瘤科）6 .医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾 病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作 诊疗。（责任科室：医务科）7 .加强临床TNM分期评估过程管理，建立完善评估制 度，规

5、范评估流程，明确相关医务人员须掌握的检查评估策 略；按照有关要求规范书写临床T分期评估内容。（责 任科室：肿瘤科）8 .建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确 相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、 分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管 理，建立激励约束机制。（责任科室：肿瘤科）9 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：肿瘤科）目标三提高静脉血栓栓塞症规范预防率（NIT-2024- I）（一）目标简述静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和 肺血栓栓塞症（PTE）,是导致患者非预期死亡的重

6、要原因 之一，严重危害患者安全。VTE规范预防，是指患者住院期 间和出院后接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情 况按照有关临床指南规范给予规范预防措施，包括基础预 防、药物预防、机械预防等。强化质控，提高VTE规范预 防率，实现VTE的早期干预，可以有效降低VTE的发生率 及致死率。（二）核心策略L医疗机构进行医院内VTE防治体系建设，成立由医 务、临床、护理等部门组成的VTE管理团队，制定科学的 VTE防治管理路径，开展规范的VTE风险评估和预防。（责 任科室：医务科）2 .借助信息化手段加强VTE预防提醒、质控指标的数 据采集、监测及评价反馈，并纳入绩效管理，建立激励约束 机制。（责

7、任科室：医务科）3 .运用有效质量管理工具，查找、分析影响本机构实现 该目标的因素，提出持续改进措施并落实。（责任科室：医 务科）4 .建立VTE相关会诊转诊机制和应急预案，实现重症 VTE患者的救治与管理。（责任科室：医务科）5 .开展VTE防治技术指导、教学培训和相关交流，提高VTE认知水平及规范化防治能力。（责任科室：血管外 科）目标四提高感染性休克集束化治疗完成冢NIT-2024- IV）（一）目标简述感染性休克具有发病率高、病死率高、治疗费用高等特 点，是导致住院患者（特别是重症患者）死亡的重要原因。 提高感染性休克临床治疗水平是当前全球重大的健康挑战 之一，尽快实施规范的集束化治疗

8、是改善感染性休克患者预 后的重要措施。国家医疗服务与质量安全报告显示，我 国感染性休克患者的集束化治疗仍有较大改进空间，提高感 染性休克患者3小时和6小时集束化治疗完成率对保障 患者生命安全具有重要意义。（二）核心策略1 .医疗机构成立由重症、急诊、感染性疾病、检验、医 务等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。（责 任科室：医务科）2 .医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握 相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。（责 任科室：重症医学科）3 .医疗机构建立感染性休克集束化治疗的多部门联合 监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科

9、室进行数据分析、反馈，纳入绩 效管理，建立激励约束机制。（责任科室：重症医学科）4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构 实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进 措施并组织实施。（责任科室：重症医学科）目标五提高住院患者静脉输液规范使用冢NIT-2024- V ）（一）目标简述静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液 治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更 多安全隐患，增加不必要的医疗成本。国家医疗服务与质 量安全报告显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液使 用率呈下降趋势，但仍存在静脉输液不

10、合理使用的情况，需 要针对住院患者静脉输液使用情况探索质量改进长效机制， 从多个维度综合评价，重点关注住院患者静脉输液使用率、 每床日静脉输液使用频次、液体总量（毫升）和药品品种数 量等指标，采取综合措施予以干预，以维护医疗安全和患者 权益。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、临床科室、药学、信息等部门 组成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相关工作制度和机制。（责任科室：药剂科）2 .优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型 的合理供应。（责任科室：药剂科）3 .研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病 种清单，关注重点药物、科室、疾病的静脉药物使用情况。 持续积累临床管理和实践

11、证据。（责任科室：药剂科）4 .定期进行临床诊疗指南的培训，加强循证理念的教 育，促进医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的 激励约束机制。（责任科室：药剂科）5 .建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确相 关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行 本机构数据分析、反馈，并组织人员对评价指标结果进行点 评。（责任科室：药剂科）6 .强化静脉输液治疗药物监测和预警机制，关注静脉输 液治疗药物使用体积、频次、数量、药品种类和不良反应/ 事件等情况，并向临床及时反馈预警信息。（责任科室：药 剂科）7 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落

12、实。（责任科室：药剂科）目标六提高医疗质量安全不良事件报告冢NIT-2024- VI）（一）目标简述医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发 现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身 疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良 事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有 一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗 质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗 质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要 意义。（二）核心策略L医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部 门组

13、成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的 相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分 级、分类管理。（责任科室：质控科）2 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防 范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人 员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非 惩罚性文化氛围。（责任科室：质控科）3 .建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监 测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激 励约束机制。对于四级手术发生严重医疗质量（安全）不良 事件的情况，应当严格按照医疗机构手术分级管理办法第二十四条规定进行管理。（责任科室：质控科）4 .重点

14、提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良 后果的负性事件识别能力与主动报告意识。（责任科室：质 控科）5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：质控科）目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率 （NIT-2024-V）（一）目标简述医疗机构手术分级管理办法中明确医疗机构四级手 术开展前必须进行多学科讨论。四级手术术前进行多学科讨 论有助于汇聚各专业的技术力量，综合评估患者的风险/获 益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案， 从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和 医疗安全。（二）核心策略1 .医疗机构医疗技术临床应用

15、管理组织负责本机构手 术分级的管理。医疗机构要提高认识，全面梳理本机构手术 分级管理目录，依据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科 目，建立符合本机构实际、具有可操作性且符合四级手术特 点的手术分级管理目录，保障手术分级管理工作的科学性、 精准性。（责任科室：医务科）2 .医疗机构按照医疗机构手术分级管理办法和医 疗质量安全核心制度要点，制订符合本机构实际的四级手 术术前多学科讨论制度，根据疾病及手术动态组建四级手术 术前多学科讨论成员，由医务部门牵头组织相关部门和临床 专科对开展的对四级手术进行进行术前多学科讨论制度落 实情况的动态监管。（责任科室：医务科）3 .医疗机构建立四级手术术前讨论工

16、作机制，完善从手 术科室发起，到相关多学科的邀请、术前讨论及记录等环节 的管理流程，明确时限要求、发起方式、组织形式、协调管 理等一系列工作机制。（责任科室：医务科）4 .医疗机构强化四级手术术前多学科讨论的及时性、有 效性和可追溯性，不断优化流程、提高完成率。（责任科室: 各外科系统）5 .医疗机构建立四级手术术前多学科讨论完成的监测 及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验 证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束 机制。（责任科室：医务科）6 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构 实现该目标的因素，提出改进措施并落实。（责任科室：医 务科）目标八提高关键诊疗行为相关记录完整