医疗机构申请变更登记注册书.docx

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医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号 法定代表人（主要负责人）申请日期（医疗机构代码）（章）年 月 日中华人民共和国卫生健康委 制（-） 申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人 （主要负责人）所有制形式服务对象服务形式注册资金 （资本）合计：合计：固定 资金固定 资金流动 资金流动 资金诊疗科目床位（牙椅）备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、 证件申请变更登 记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意 见年月日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日登记号: 核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字：年月日主管领 导意见签字：年月日主任 核批签字：年月日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、 证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录记录人签日字：年月日备注